四级康复网络视角下二级医院康复内涵的提升

鲍 勇，宫 婷，李 琼，张 伟，王 蕾，经 蕾，费 健,2，戴月珍

1 新时期实施四级康复网络的重要性和意义

近年来，由于中国人口结构日趋老龄化，以及医疗资源和医护人员短缺，康复医学处于供不应求的状况。如何根据现实状况坚持职业操守，发挥各级医院所长，强化科技手段，尤其是在疫情防控形势下如何让5G走进康复医学，形成具有中国特色、上海特点的四级康复网络尤为重要。结合中国正在进入5G网络时代和已建立四级康复网络的契机，实现跨越式发展，才能实现弯道超车，通过四级康复的完善，适应以人工智能为特征的科技革命带给医学的深刻变化。

国务院办公厅于2021年6月17日印发的《深化医药卫生体制改革2021年重点工作任务》（下称《任务》）[1]，依然强调促进优质医疗资源均衡布局，完善分级诊疗体系。上海正以“顶天、立地、强腰”的原则推进医疗服务体系的优化布局。“顶天”指：使市级医院与国家区域医疗中心，乃至亚洲与世界的先进水平看齐。“立地”指：做强社区卫生服务中心，推进市民需要的全科、儿科、康复专科等服务；积极实现上海市民步行15分钟就能到达社区健康医疗服务点。“强腰”是指：构建区域性医疗中心，提升对于重症病患的抢救能力以及居民就医的可及性。

四级康复体系，就是建立和完善以省部级大型公立医院为主体的三级医院—地市级医院—县级医院—乡镇卫生院、社区卫生服务中心的四级康复医疗服务网络建设，建立上下级医院之间的双向转诊机制，疏通大型公立医院康复医学科的出口[2]。四级康复有利于提高全民健康保健体系的质量和范围的覆盖。随着大数据、区块链[3]的不断完善，四级康复的内容会有所增加或改变，其体系会不断整合，并能在疫情防控新形势下，二、三级医院充分发挥远程康复的优势，举办继续教育和康复适宜技术学习班，加强对社区卫生服务中心医务人员的技术指导及人员培训，促进康复学科的规范化、标准化和同质化，同时进一步在社区普及康复科普知识，切实将康复医学新技术落实到康复四级网络中。

2 四级康复网络的现状与存在问题

基于上述对于发展四级康复网络的重要意义，本次调查选择上海市黄浦区内1家三级综合医院、1家二级综合医院、1家二级中医专科医院、1家二级康复专科医院、3家社区卫生服务中心，共有246名医务人员、159名患者。调查的内容为59项，形式为书面与网络调查，以期了解四级康复网络的现状与存在的问题，为互联网时代发展康复医学工作做出探索。

本次调查中，68.35%的医务人员认为不同等级医疗机构间转诊不够便捷。其中，有32.93%的医务人员认为，社区卫生服务中心的技术、设备受限；有20.73%的医务人员认为不能满足康复患者需求；15.85%的医务人员认为患者有顾虑；22.36%的医务人员认为二级医疗机构的康复床位较少；49.59%的医务人员没有接受从下级医疗机构转来的患者；58.13%的医务人员曾接受从上级医疗机构转来的患者，但大部分患者已达到康复期，诊断明确，且是患者自己要求从三级医院转至二级医院。在对患者的康复需求了解中，69.18%的患者表示需要了解康复知识，57.23%的患者认为需要接受康复功能训练评估。

但主动从二级医院要求转到社区医院或回家休养的康复病人数量有限，主要原因是患者对社区康复治疗的信任度并不高，患者认为转诊不够便捷。针对患者及其家属不同意转向基层理由的调查，67.41%的医务人员认为患者缺乏了解相关的医疗服务信息；74.11%的医务人员认为患者及家属不信任社区的医疗质量；29.91%的医务人员认为“节省医药费”对于患者及其家属的诱惑力不大；3.13%的医务人员认为存在其他原因。由于双向转诊是实施四级康复网络的重要环节，但结果显示不少患者认为当前的双向转诊机制不完善。

3 思考与对策

3.1 加强二级康复医院的枢纽作用

在四级康复网络中，二级康复医院起着承上启下的桥梁作用，既担负着康复治疗、恢复指导职能，又起着对社区医院人才培养、康复指导和组建社区医院群的重任，在充分发挥业务技能和人才培养的同时还需建设区块链和大数据库，以使康复医学适应互联网时代的需求。同样，二级康复医院在对三级医院下转的患者进行康复治疗过程中，要加强康复医师深入社区卫生服务中心进行康复专业技术指导，提高社区整体康复治疗的能力，做好医联体内双向转诊工作[4]。在加强各医院间合作与交流的同时，完善康复医疗体系，形成具专科特色的康复医疗中心。

3.2 树立三级医院的引导作用

在四级康复网络职责分明的情况下，三级医院富集了康复的新技术和新手段，不仅要着重负责早期疑难重症患者的康复治疗，而且要建立巡回指导制度。在对疑难重症病人治疗过程中，运用现代教育手段承担起培训康复网络医生的责任。二、三级医院要进一步扩大医务人员进修培训渠道，为其他非康复专业医师提供转岗途径，在一定程度上缓解康复人员技术缺乏的问题。

3.3 夯实社区康复责任

社区卫生服务中心将慢性病管理、居家养老、医养融合等功能进行延伸与整合，筑实防、治、康、医、养、管、居七位一体的健康网。通过技术帮扶、人才培养、双向转诊等互助、错位发展，因地制宜开展社区康复。通过二级及三级医院对社区医生的技术帮扶、人才培养，以及社区医院医疗资源的不断更新和提高，“品牌+技术+管理”将作为发展纽带，发挥优质康复医疗资源辐射和带动作用，提高康复医疗中心和社区卫生服务中心等基层医疗机构的康复医疗服务能力和水平，使优质康复资源下沉社区[5]，为辖区居民提供优质、连续、综合、可及的社区卫生服务[6]。

3.4 强化医德医风建设

加强“以病人为中心”“以医疗质量为核心”的职业道德教育，完善医德医风建设相关制度，不断提高医务人员的思想政治素质和职业素养。在当前常态化疫情防控形势下，采用线上+线下相结合方式，在四级康复网络分层抓好医务人员的医德医风学习教育，强化医务人员医学人文与医学伦理的培训。积极弘扬勇于奉献、爱岗敬业、成绩突出的先进典型，发挥宣传员、信息员、观察员、监督员等作用；持续加强医德医风督导，对医务人员进行医德考核；建立健全医务人员医德档案，开展患者满意度测评，落实“关爱病人，从细节做起”的服务举措；积极倡导“用心工作，把工作做好，让病人满意”的服务理念，对医务人员行为导向进行正向激励；在四级康复网络中充分调动医务人员积极性，用更加温馨、细致、优质的服务体现人文关怀，不断让患者获得更好的就医体验，有效提高患者的就医满意度[7]。

3.5 增强心理疏导和支持

打造有温度的彩色康复，通过温馨提示、大屏幕宣传等方式，增强患者主动参与的理念。医院建立由资深二级心理咨询师、医护人员、癌症康复俱乐部助医志愿者共同组成的“莲馨苑”心理疏导团队。团队成员以“用情关爱，真心守护”为服务宗旨，以TMG管理模式推进心理疏导工作的良性运作。“莲馨苑”还采取患者谈康复体会，结合心理疏导帮助患者早日康复。同时在本次上海疫情中，给广大医务人员心理支持，大力开展心理疏导、心理减压的专业培训，让医务人员以健康和积极的心态面对疫情，克服各种困难。

3.6 借力大数据，加强信息化建设

针对近年来心脑血管疾病明显上升的趋势，要重视“灰犀牛”效应，及时制定康复病症诊疗重点。5G网络的高速率、低时延、广连接等特点，将进一步提升远程医疗服务质量，拓展更多应用场景，为远程医疗的蓬勃发展带来无限可能[8]。在互联网时代，发挥人工智能作用，利用大数据及5G技术，加快区块链和社区建设，不断健全康复信息系统，发挥康复信息平台与协作网络的作用。借助于信息化手段，创新发展康复医疗服务新模式、新业态、新技术，优化康复医疗服务流程，提高康复医疗服务效率；探索5G通信技术与康复医疗的深度融合，助力远程康复医疗业务发展，全面开创5G康复医疗行业新时代；通过建立以康复的电子病历为核心，在四级康复网络内部构建医疗信息平台，提高影像学检查、实验室检查的规范化、统一化，并对检查结果进行调阅、互认。通过信息化管理，充分发挥信息化的作用，打破物理空间的阻隔，形成“云医院”的远程医疗模式；加强科学管理，促使规范转诊、高效运行，实现管理全程化、全方位；鼓励有条件的医疗互联网、家庭病床、上门巡诊等方式将机构内康复医疗服务延伸至社区和居家[9]。

3.7 重视康复宣传和科普教育

通过康复宣传和科普，让知识拥抱健康。广泛宣传康复理念、康复知识和康复技术等，普及和提高群众对康复的认知和重视[9]，把科普的长期性与公益性结合，构建协同科普体系[10]。定期开展对四级康复网络区域内医生、治疗师、护士等康复专业化指导，利用“云医院”平台开设康复知识宣传专栏。加强区域内医护人员的交流和培训，实现资源共享，将声、图、像多元化整合输出。与传统的发放小册子、张贴海报、举办线下讲座相比，以新媒体为载体的融媒体科普传播体系能实现科普内容多种形式，实现“空中远程科普”，提高医护人员健康宣教的工作效率。如对疫情期间，封控在家的社区居民大量使用电子设备容易出现颈椎等问题，及时进行线上康复科普宣传，通过“网上康复课堂”“颈椎康复训练操”等对症下药，及时预防和防止颈椎等疾病，让社区居民充分享受到四级康复网络的成果。

3.8 营造患者康复的温馨环境

为病患创造一个整洁、美丽、温馨、舒适的绿色就医环境。温馨舒适的康复环境利于病人身体康复，减少患者负性情绪，有利于医患关系的改善[11]。医院通过改造，扩展康复服务空间的深度和广度，医院的功能将从单纯疾病的康复场所向具有康复科普、心理疏导、医工结合等多种功能的区域康复中心发展，真正做到有温度的“彩色康复”，使患者及家属的人生从灰色回归彩色。

今年，上海将示范性社区康复中心建设列为市政府为民办实事项目之一，目标是打造一批以康复为特色专业的示范性社区卫生服务中心。打浦桥街道社区卫生服务中心、豫园街道社区卫生服务中心、半淞园路街道社区卫生服务中心三家康复机构成功通过验收，在硬件设备和人员团队建设上都有很好的先行优势，为其他社区卫生服务中心起到很好的示范带头作用。以区域内打浦桥社区卫生服务中心为例，通过硬件投入、康复设备添制及康复人员的招聘和培养，不断提升社区卫生服务中心的康复服务能力。目前四个站点均有康复治疗师，已经可以做到根据患者行动转移的能力，最优化地选择康复方式和场地。如行动能力较好者，可选择附近的社区康复站点或门诊康复；对于卧床的患者，可由家属预约上门康复，真正做到康复到家。目前，社区康复希望可以增加服务项目，以进一步吸收康复人才等方式提高康复能力；同时希望信息化建设要做到覆盖社区，进一步打通上下联动的康复机制，真正做到康复四级网络普惠大众。通过双向转诊以及对专业技术人员的扶持，利用“康复专科医联体”平台实行康复分级诊疗，建立完善的康复四级网络，使患者享受优质的康复医疗服务及精准医疗。