医学生实习后期叙事能力及影响因素调查研究

王 敏，郭 勋，佘金文，李小英，袁佳奇

2001年，Charon[1]指出医护人员应当具备叙事能力(Narrative competence)，即倾听接受、消化吸收、分析解读他人的故事和困境并给予回应的能力。具备叙事能力的医护人员通过对病人故事的倾听、吸收，帮助病人实现生活、疾病故事意义重构，对病人实施医学干预的实践被称为叙事医学[2]。多项研究发现，叙事医学可有效改善老年病人、孕产妇、术后病人的焦虑、恐惧等负性情绪，提高病人满意度及生活质量，改善医患关系[3-6]。临床护士作为实施叙事医学的主体，有研究显示临床护士虽然有倾听病人故事的意愿，但缺乏相应的敏感性、技巧及信心，害怕找不到回应病人倾诉的方式，并认为自己不具备引导病人叙事的提问技能[7]，于翠香等[8]的研究也表明临床护士的叙事行为能力有待提高。医学专业实习生作为医护人员的后备力量，即将走上临床工作岗位，其叙事能力的高低将直接影响日后医学实践的效果，既往尚未发现有关医学实习生叙事能力相关研究。因此，本研究拟对高职医学专业实习生叙事能力进行调查，分析其影响因素，为后续开展干预性研究提供借鉴和参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利整群抽样法，对长沙市某高职院校临床医学及护理专业实习生进行问卷调查。纳入标准：①高中起点学生；②在临床实习时间超过5个月；③知情同意愿意参与本研究。排除标准：①因疾病等原因休学1年及以上者，②既往已完成8个月临床实习的对口高职护理实习生。样本量按照变量数目的10～20倍进行估算[9]，并扩大20%，本研究至少需要250例。本研究共纳入692人，年龄(20.13±0.689)岁。

1.2 研究方法 本研究采用描述性研究设计，采用问卷进行调查。

1.2.1 调查问卷 调查问卷包括一般情况调查表、家庭关怀度量表、医学叙事能力量表3部分。①一般资料调查表：由研究者自行设计，包括性别、年龄、专业、是否班干部、是否为独生子女、感知带教老师关心程度等。②家庭关怀度量表由Gabriel[10]研制，测量对家庭功能适应度、合作度、成长度、情感度及亲密度5个方面的满意程度，得分越高表明家庭该项功能越良好，总分为7～10分表示家庭功能良好，4～6分表示家庭功能中度障碍，1～3分表示家庭功能严重障碍。③医学叙事量表：该量表由马婉贞[11]开发，测量医护人员的医学叙事能力，包含27个条目，分为关注倾听、理解回应、反思再现3个维度，采用Likert 7级评分法，其中条目4、11为反向计分条目，得分越高，叙事能力越强。该量表的Cronbach′s α系数为0.950，重测信度为0.717。

表3 医学实习生叙事能力的多因素分析

1.2.2 资料收集方法 本研究依托问卷星网站录入调查问卷，设置防重复填写，避免重复提交。研究者在调查前通过辅导员在学生班级微信群中解释本研究的目的、意义及问卷填写方法与注意事项后，在班级微信群中发放问卷链接。依据知情同意和自愿参与的原则，研究对象选择“同意”后可进行问卷填写提交；选择“不同意”则跳至提交问卷页面，结束问卷填写。

2 结果

表1 医学生实习后期叙事能力总分及各维度得分 单位：分

表2 不同特征医学实习生叙事能力得分比较 单位：分

3 讨论

3.1 医学实习生的叙事能力处于中等偏低水平 既往研究表明，医务人员的人文关怀缺失是造成医患矛盾的重要因素[12]。在临床实践中重视人文关怀，能有效缓解病人的负性情绪，提高病人满意度[13]，有利于构建和谐的护患关系。而叙事医学就是让医学人文走向临床的重要推手[14]。医学叙事能力有助于医护人员在医疗活动中提升对病人的共情能力、职业精神、亲和力和自我行为的反思[15]，应当为每一位医护人员所具备。

本研究调查了作为未来医务人员后备力量的医学实习生，结果发现其叙事能力处于中等偏低水平，其中护理专业实习学生的叙事能力得分与既往研究中贵州省内三级医院临床护士[16]接近，与崔金锐等[17-18]研究结果一致，但仍然低于田丽等[19]研究中的三级医院临床护士群体，说明医学生的叙事能力有待提高。叙事教育是提高医学生叙事能力的有效手段，既往已有将叙事教育与专业教育结合，开展精细阅读、记录反思日记、阅读各种形式的文学作品等形式叙事教育的研究[20-21]，但鲜有专门开设叙事教育课程的院校，且医学人文类课程地位远比不上专业课程。提示在院校教育过程中，可将叙事医学课程纳入医学专业学生课程体系，建立系统化的叙事能力培养路径，帮助学生理解和构建叙事医学理论基础和掌握必要的叙事技能，重点培养关注、理解、反思及回应等叙事技巧，为临床实践打好基础。

3.2 医学实习生的叙事能力受多种因素影响 本研究结果发现，实习生对叙事的熟悉程度、是否为班干部、感知到的家庭关怀和带教老师关心是叙事能力的影响因素。对叙事医学越熟悉，其叙事能力越强，与既往多项研究[11,18-19]结果一致，也从侧面提示了院校教育中开展叙事教育的必要性，学生接受的叙事相关内容越多，越有可能将其运用于未来的临床实践。另外本研究发现实习生感知到的家庭关怀程度越高，其叙事能力得分越高。家庭功能良好，能为个体创造适宜的成长环境，有助于提高心理韧性[22]，更能关注他人的情绪并予以回应。在既往研究中，尚未发现探讨带教老师关心程度与实习生叙事能力关系的研究。本研究发现，来自带教老师的关心程度越高，实习生叙事能力得分越高，可能是由于带教老师的关心有助于营造良好的科室氛围，提高实习生对实习的满意程度，从而强化实习生的实习热情和专业情感[19]，使其更加乐意倾听病人，帮助病人解决问题，舒缓病人不良情绪，在提升换位思考及理解反思能力的同时增加专业认同感[23]，进而形成良性循环不断促使叙事能力提高。提示在医学生叙事能力培育过程中，应充分发挥家庭-学校-医院的三方联动作用，梳理家庭功能中存在的障碍因素，通过提高家庭支持程度来提高医学生的叙事能力。同时，学校应与医院联动，共同选拔专业能力和亲和力均强、愿意与实习生多沟通交流的带教老师，使实习生感知到学习和生活各方面的关心。临床一线管理者还应注重科室人文关怀氛围的培养，调动临床工作人员工作积极性，促进叙事医学实践效果的整体提升。

4 小结

本研究结果显示，医学实习生叙事能力处于中等偏低水平，受到实习生对叙事的熟悉程度、是否为班干部、感知到的家庭关怀和带教老师关心等多种因素影响，应加强家校院三方联动，共同探索医学生叙事能力提升的系统路径和长效机制。