血府逐瘀汤联合针刺治疗脑创伤后脑积水的临床观察

史润霞,张文珊,张用华

(广东省广州市番禺区中医院,广东 广州511400)

脑积水是颅脑创伤患者的常见并发症,主要是由脑创伤导致循环受阻、脑脊液吸收障碍等,从而造成下肢无力、头痛、步态不稳、反应迟钝、进行性自主语言躯体活动减少等临床症状[1]。脑积水是影响脑创伤患者预后的一个重要因素,如果不及时处理可能会引起患者认知功能障碍,影响患者生活质量[2]。对于脑积水的处理,临床主要采取脱水治疗,虽然可以改善脑积水程度,但对神经损伤的修复作用较弱。血府逐瘀汤作为“活血化瘀”法的经典方剂,研究显示该方在治疗脑部疾患中的疗效较为满意[3],但用血府逐瘀汤治疗脑创伤的机制研究较少。针刺对不同穴位刺激可发挥疏经通络、祛邪扶正等功效,通过多种机制改善患者神经功能[4]。因此,本研究旨在观察脑创伤后脑积水患者在血府逐瘀汤联合针刺干预后的临床疗效,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2017年1月至2020年6月广州市番禺区中医院收治的脑创伤后脑积水的患者共70例,采用随机数字表法分为观察组和对照组,每组35例。对照组男21例,女14例；平均年龄(45.17±8.45)岁；平均病程(23.29±5.98)年；病因:撞击伤7例,交通事故21例,坠落伤7例。观察组男22例,女13例；平均年龄(43.97±9.58)岁；平均病程(22.54±5.66)年；病因:撞击伤7 例,交通事故19 例,坠落伤9例。两组患者一般资料比较,差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。本研究获得本院医学伦理委员会批准(审批号:2016122004)。

1.2 诊断标准 西医诊断参照《颅脑创伤后脑积水诊治中国专家共识》[5]中颅脑创伤后脑积水的诊断标准:患者具有脑外伤史；临床表现为典型的步态不稳、大小便失禁及认知障碍,或持续的意识障碍、神经功能无法改善；影像学检查提示脑室系统进行性扩大,排除其他原因引起的脑积水。中医诊断标准参照《中医病证诊断疗效标准》制定,主要症状为头项刺痛、眩晕耳鸣、恶心呕吐、视物模糊,舌质暗红或有瘀点,脉涩或弦紧[6]。

1.3 纳入标准 符合上述诊断标准；年龄在18～60岁；近1个月未服用其他中药制剂；患者或家属对本研究知情,并签署知情同意书。

1.4 排除标准 急性脑积水(脑创伤病程2周以内)者；伴有持续颅内高压者；脑积水严重需要手术者；合并严重肝肾功能不全或其他严重脑部疾病者；有严重精神疾病者；对血府逐瘀汤等药物过敏者。

2 治疗方法

2.1 对照组 给予脑创伤后脑积水常规对症处理。药物治疗方案:甘露醇注射液(上海百特医疗用品有限公司,国药准字H20073135,100 m L∶20 g)250 m L,静脉滴注,每日2次；乙酰唑胺(浙江亚太药业股份有限公司,国药准字H33020107,0.25 g/片)口服,每次0.25 g,每日2次。治疗2周。

2.2 观察组 在对照组治疗基础上联合血府逐瘀汤和针刺治疗。血府逐瘀汤药物组成:桃仁12 g,枳壳9 g,红花9 g,牛膝9 g,当归9 g,川芎5 g,生地黄15 g,桔梗5 g,赤芍6 g,甘草3 g,柴胡3 g。水煎至300 m L,三餐后各口服100 m L。针刺治疗:患者取坐位,颈部放松,采用0.30 mm×50 mm 的针灸针(苏州医疗用品有限公司)进行操作,取双侧风池直刺37.5 mm,双侧百会和四神聪平刺23.5 mm,肾俞朝脊柱方向斜刺37.5 mm,悬钟直刺25 mm,以平补平泻法治疗,留针30 min,每日1次。治疗2周。

3 疗效观察

3.1 观察指标 ①血清神经生化标志物指标水平。分别于治疗前后抽取两组患者静脉血5 m L,离心后取上清液,采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测神经元特异性烯醇化酶(NSE)、中枢神经特异蛋白(S100β)和人脑髓鞘碱性蛋白(MBP)的含量,试剂盒购自广州晶欣生物科技有限公司。②p73、p38 酶学水平。分别于治疗前后采集患者脑脊液,用Western blot法检测p73、p38水平,内参抗体选择β-actin。③中医证候积分。分别于治疗前后对两组患者的临床症状进行评分,总分为18 分,评分越高表示症状越严重。④简易精神状态评价量表(MMSE)评分。根据MMSE对两组患者治疗前后的定向力、注意力、记忆力、回忆力、计算力和语言能力等进行综合评价。总分30 分,＞24 分为正常,21～24 分为轻度障碍,11～20分为中度障碍,≤10 分为重度障碍。⑤神经功能缺损评分(NIHSS)。根据NIHSS量表评估两组患者治疗前后脑部疾病神经功能受损严重程度,共11项内容,评分越高表明神经功能受损越严重。⑥记录两组患者治疗过程中不良反应发生情况。⑦临床疗效。

3.2 疗效评定标准 参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》拟定疗效评定标准[7]。显效:主要临床症状和体征明显缓解,头颅CT 提示脑积水减少量＞50%；有效:主要临床症状和体征缓解,头颅CT 提示15%＜脑积水减少量≤50%；无效:主要临床症状和体征无缓解或加重,头颅CT 提示脑积水减少量≤15%。总有效率＝(显效例数＋有效例数)/总例数×100%。

3.3 统计学方法 采用SPSS 23.0统计软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以例(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

3.4 结果

(1)临床疗效比较 观察组总有效率为91.4%(32/35),高于对照组的77.1%(27/35),差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组脑创伤后脑积水患者临床疗效比较[例(%)]

(2)血清神经生化标志物指标水平比较 治疗前,两组患者NSE、S100β、MBP 水平比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组患者NSE、S100β、MBP水平均低于治疗前,且观察组低于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组脑创伤后脑积水患者治疗前后血清神经生化标志物指标水平比较()

表2 两组脑创伤后脑积水患者治疗前后血清神经生化标志物指标水平比较()

注:1.NSE,神经元特异性烯醇化酶；S100β,中枢神经特异蛋白；MBP,人脑髓鞘碱性蛋白。2.与本组治疗前比较,△P＜0.05；与对照组治疗后比较,▲P＜0.05。

(3)p73、p38 酶学水平比较 治疗前,两组患者p73、p38 酶学水平比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组患者p73、p38酶学水平均低于治疗前,且观察组低于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组脑创伤后脑积水患者治疗前后p73、p38酶学水平比较(%,)

表3 两组脑创伤后脑积水患者治疗前后p73、p38酶学水平比较(%,)

注:与本组治疗前比较,△P＜0.05；与对照组治疗后比较,▲P＜0.05。

(4)中医证候积分比较 治疗前,两组患者中医证候积分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组患者中医证候积分低于治疗前,且观察组低于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表4 两组脑创伤后脑积水患者治疗前后中医证候积分比较(分,)

表4 两组脑创伤后脑积水患者治疗前后中医证候积分比较(分,)

注:与本组治疗前比较,△P＜0.05；与对照组治疗后比较,▲P＜0.05。

(5)MMSE、NIHSS评分比较 治疗前,两组患者MMSE、NIHSS评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组患者MMSE评分高于治疗前,且观察组高于对照组(P＜0.05)；两组患者NIHSS评分低于治疗前,且观察组低于对照组(P＜0.05)。见表5。

表5 两组脑创伤后脑积水患者治疗前后简易精神状态评价量表、神经功能缺损评分比较(分,)

表5 两组脑创伤后脑积水患者治疗前后简易精神状态评价量表、神经功能缺损评分比较(分,)

注:1.MMSE,简易精神状态评价量表；NIHSS,神经功能缺损评分。2.与本组治疗前比较,△P＜0.05；与对照组治疗后比较,▲P＜0.05。

(6)不良反应情况 治疗过程中所有患者均未出现严重不良反应,部分轻微的不良反应对症处理后于数小时后消失,未对本研究的结果产生影响。

4 讨论

慢性脑创伤后脑积水患者颅内压一般正常,该发病机制主要是由外伤后导致的蛛网膜下腔出血,从而刺激脑膜产生炎性反应,造成局部粘连而影响脑积液的吸收,引起脑积水[8]。血清中NSE 是脑损伤的标志物之一,NSE 水平越高表明损伤越严重；S100β在神经组织中广泛分布,当脑组织受损时S100β释放量会增加,血清中的含量会相应增加,可以反映脑创伤程度及患者的预后情况；MBP是维持髓鞘结构稳定的重要因子,主要由少突胶质细胞合成,当脑组织受损时,MBP会通过损伤的血脑屏障入血,导致血清中MBP含量上升[9]。脑脊液中的p73、p38是相关蛋白激酶,两者的表达可反映脑创伤后脑积水患者的认知功能[10-11]。另外,本研究采用MMSE对患者的定向力、注意力、记忆力、回忆力、计算力和语言能力等能力进行综合评价,评分越低表明大脑功能障碍越严重；采用NIHSS量表对脑部疾病神经功能受损严重程度进行综合评价,评分越高代表神经功能受损越严重。

中医学中无“脑积水”病名的记载,但根据其临床特征,可将其归于“解颅”范畴。其主要病机为清窍气血受阻,瘀血阻络,水湿停于脑窍[12-13],血府逐瘀汤正中病机。方中桃仁和红花共为君药,桃仁破血通滞润燥,主治脑络瘀滞、癥瘕积聚等血瘀证；红花活血化瘀止痛,有研究显示红花所含的有效成分可显著减轻脑水肿程度,具有显著的脑组织保护作用[14]。两药合用可起活血化瘀止痛之效。臣药牛膝祛瘀血,引血下行[15],现代研究表明其具有减轻脑组织损伤和提高相应神经区域生理功能的作用[16]。配合其他佐药共起活血行气、祛瘀生新之效。现代研究表明,血府逐瘀汤具有改善循环、增加组织血流量、降颅内压、改善脑循环及缓解血管痉挛等作用[17]。针刺疗法是中医学传统疗法,其在脑部疾病的治疗中运用广泛。相关古籍中对针刺治疗脑外伤早已提及,如《外科正宗》言:“从高处坠堕而未损皮肉者,内部必有瘀血。”中医认为,脑外伤会引起气血运行受阻,针刺可以起到活血化瘀、疏通经脉的作用[18]。研究表明,颅脑损伤后大鼠脑组织内水通道蛋白4的表达降低,针刺可通过提高脑组织中水通道蛋白4 的表达而减轻脑积水[19]。另外,针刺还可以提高钙泵和钠泵的活性,调节能量代谢,从而减轻脑积水和保护神经元[20]。本研究选供血穴益气活血,风池、四神聪祛风止痛、开窍息风,百会穴平冲降逆,肾俞补肾活血。诸穴合用,共奏健脾利湿、疏通经络之功。

本研究结果显示,观察组总有效率高于对照组(P＜0.05)；治疗后,两组患者NSE、S100β、MBP 水平及p73、p38酶学水平均低于治疗前(P＜0.05),且观察组低于对照组(P＜0.05)；两组患者中医证候积分,NIHSS评分均低于治疗前(P＜0.05),且观察组低于对照组(P＜0.05)；两组患者MMSE 评分高于治疗前(P＜0.05),且观察组高于对照组(P＜0.05),提示联合使用血府逐瘀汤和针刺治疗可以有效改善创伤后脑积水患者症状,改善脑积水程度,修复神经功能,有助于恢复患者认知功能,提高整体疗效。本研究未见严重不良反应。目前临床中采用中西医结合治疗脑创伤后脑积水的良好疗效已经得到报道,如冯辉等[21]在侧脑室-腹腔分流术及基础治疗的基础上联合通窍活血汤,同样证实中药治疗脑创伤后脑积水的安全有效性。但本研究存在一定缺陷,如样本量较小,疗程和观察时间较短,未对远期临床疗效进行评估,因此有待后续进一步研究。

综上所述,血府逐瘀汤联合针刺治疗脑创伤后脑积水疗效显著,可改善脑积水程度,修补血脑屏障,并可修复神经功能,值得临床推广。由于样本量较小,仍需要大规模的临床及实验研究进一步证明血府逐瘀汤联合针刺治疗脑创伤后脑积水的疗效。