某院急性上呼吸道感染处方用药合理性分析

李显培

（崇左市中医壮医医院药剂科，广西 崇左，532200）

急性上呼吸道感染是伴随人类一生的疾病，不分年龄、性别、职业及地区。发病率较高，成年人平均每年的发病率在2次以上，老弱妇孺的发病率更高。急性上呼吸道感染大多数是由病毒引起的，因此以抗菌药物治疗此类疾病的效果是十分有限的，或者说无效的。虽然近年来发布了一些管理政策及用药规范，但以抗菌药物不合理使用为主的不合理用药情况仍不容乐观，尤其是基层医院[1]。为此，笔者收集了2021 年4 月1 日～2021年9月30日该院门急诊诊断为急性上呼吸道感染的处方，对处方用药基本情况进行了点评分析，以期为今后临床合理用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料利用医院信息管理系统，抽取2021 年4 月1 日～2021 年9 月30 日诊断为急性上呼吸道感染的门急诊处方1375张，其中男性患者708 例，女性患者668 例，年龄0～85 岁，平均年龄（25.09±16.71）岁。急性上呼吸道感染治疗总费用平均为200.1 元人民币/例次。

1.2 纳入及排除标准纳入标准：诊断为急性上呼吸道感染（包括“普通感冒”“急性咽炎”“急性喉炎”“急性咽喉炎”“急性扁桃体炎”“急性化脓性扁桃体炎”“急性上呼吸道感染”）的门急诊处方。排除标准：1）以疾病症状为诊断的可能为急性上呼吸道感染疾病（“咳嗽”“头晕”“腹痛待查”“发热”“呕吐”“乏力”等）的处方；2）与内科学疾病分型相差较远的诊断（“慢性咽炎”“慢性咽喉炎”等）；3）合并有其他基础疾病或因急性上呼吸道感染继发其他感染性疾病的处方。

1.3 方法采用回顾性分析法对本次研究所选取患者的性别、年龄等基本信息及用药情况进行统计，依据《抗菌药物临床应用指导原则（2015 年版）》《急性上呼吸道感染基层合理用药指南》（2020 年）及《急性上呼吸道感染基层诊疗指南》（实践版·2018）对处方用药进行分析，评估临床用药合理性。

2 结果

2.1 临床用药情况在1375 张门急诊急性上呼吸道感染处方中，静脉用药处方827 张，静脉输液治疗率为60.15%；其中静脉用抗菌药物治疗处方767 张，即静脉输液治疗的患者中92.74%含有抗菌药物。从表格可以看出，现在临床治疗急性上呼吸道感染用药频率比较高的为喜炎平注射液、注射用克林霉素磷酸酯、地塞米松磷酸钠注射液，均为静脉用药。详见表1。

表1 急性上呼吸道感染治疗用药使用频率前10 位的药物

2.2 处方中抗菌药物使用及药物联合使用情况分析

统计显示在急性上呼吸道感染的1375 张处方中，抗菌药物处方919 张，抗菌药物治疗率为66.84%；其中单用抗菌药物796 例，占比86.62%，其次是两联、三联分别115 例、8 例，占比分别为12.51%、0.87%。用药频次最高的为注射用克林霉素磷酸酯，为662 例次，即抗细菌感染治疗处方中72.03%含有注射用克林霉素磷酸酯。常见联合用药情况主要有：两联抗菌药物最常见为克林霉素+口服头孢类抗菌药物，其次为克林霉素+奥硝唑/左氧氟沙星静滴；三联抗菌药物最常见为克林霉素+奥硝唑+一种口服的抗菌药物；用于治疗细菌病毒混合感染的方案常为克林霉素/左氧氟沙星+喜炎平+地塞米松+利巴韦林的四联静脉用药；静脉用药中最多见的情况为喜炎平+克林霉素+地塞米松三联静脉用药，有438 例次。详见表2、3。

表2 急性上呼吸道感染使用频率前10 位的抗菌药物

表3 急性上呼吸道感染治疗联合用药情况

2.3 实验室全血细胞计数检查情况

在1375 例急性上呼吸道感染患者中，有212 例患者进行了实验室全血细胞计数检查，其中接受抗菌药物治疗的患者193 例，占比91.04%。详见表4。

表4 急性上呼吸道感染患者实验室全血细胞计数检查情况

2.4 处方不合理给药频次情况

从表格可以看出，注射用克林霉素磷酸酯、利巴韦林注射液均为每天一次静脉给药；乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液每天两次给药情况较多，占比66.67%。详见表5。

表5 处方不合理给药频次情况

3 讨论

3.1 抗菌药物临床使用分析依据《急性上呼吸道感染基层诊疗指南》（实践版·2018）[2]及《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》急性上呼吸道感染70%～80%由病毒所致，只有20%～30%为细菌感染或继发细菌感染引起，病程多为自限性，一般不需要使用抗菌药物，也不需要积极的采用抗病毒治疗，以对症处理、多休息、多饮水、保持室内空气流畅即可。在存在细菌感染证据（外周血白细胞计数升高、咽部脓苔、咳黄痰等）时，可酌情使用青霉素，一、二代头孢菌素或喹诺酮类。该次研究的1375 例患者中，采用抗菌药物治疗919 例次，抗菌药物治疗率为66.84%，抗细菌治疗的比例远远超过了30%；其中有212例患者进行了实验室全血细胞计数检查，白细胞计数升高比例为56.60%，在有实验室全血细胞计数检查辅助诊断的情况下仍然有193 例（91.04%）患者采用了抗菌药物治疗。研究结果与夏海建等[1]进行的基层医院抗菌药物使用分析的不合理现象较为相符。在具体抗菌药物应用上，注射用克林霉素磷酸酯使用频率最高，为（662/919≈72.03%）；这与董林[3]进行的同类研究中使用的抗菌药物种类大为不同。虽然克林霉素具有无须皮试、分布广泛等优点，但在急性上呼吸道感染的治疗中并无优势；从病原学角度分析，细菌性急性上呼吸道感染常见病原菌为A 组溶血性链球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等；克林霉素对流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌无抗菌活性[4]；CHINET 中国细菌耐药监测网（CHINET 2021）数据显示，在A、B、C、F、G 群链球菌及草绿色溶血链球菌中，对克林霉素耐药率最低的草绿色溶血链球菌都已达到52.3%。因此经验性选用克林霉素不适宜。另外，在接受抗菌药物治疗的919 例患者中，抗菌药物联用有123 例；而根据指导原则，只有单一抗菌药物不能控制或病原菌尚未查明的严重感染及需要长疗程用药容易产生耐药等情况下联合用药。无指征的联合用药不仅浪费国家的医疗资源，还可能会增加药物不良反应发生的风险。

3.2 糖皮质激素的使用情况糖皮质激素具有抗炎、抗过敏、抗休克、抗毒素、免疫抑制作用，如果使用得当，很多疾病都能得到很好的治疗效果。但就目前研究数据显示，有618 例使用了地塞米松磷酸钠注射液；这意味着在静脉输液治疗的827例患者中有74.73%的患者使用了糖皮质激素。似乎在某种程度上与民众潜意识的“打针好得快”不谋而合。当然，这也是不合理的。同时也应该正确引导患者，轻症采用口服药物治疗即可，“无需打针”。

3.3 抗病毒药物使用情况本次研究数据统计显示“喜炎平+克林霉素/左氧+地塞米松+利巴韦林”联合使用情况较多，早在2006 年国家药品监督管理局药品不良反应信息通报（第11 期）已经报道了利巴韦林的生殖毒性、溶血性贫血等安全性问题；同时指南也指出急性上呼吸道感染无需积极抗病毒治疗。另外，由于门急诊患者治疗的依从性，利巴韦林常规用量每次500mg要配置成1mg/ml 的溶液会极大的增加患者输液时间，为此，就出现了大量的超说明书规定配置浓度的情况；同时也增加了不良反应的发生风险。任晓琳等[5]和连宝涛等[6]进行了喜炎平对比利巴韦林治疗急性上呼吸道感染疗效的研究，结果显示喜炎平的治疗疗效优于利巴韦林。因此，在急性上呼吸道感染疾病的治疗中联合利巴韦林是否能获益，还需要进行更深入的研究探讨。个人比较推崇指南意见，无需积极抗病毒治疗。

3.4 用药频次不适宜情况依据药品说明书及《抗菌药物药代动力学/药效学理论临床应用专家共识》[7]林可霉素类及β内酰胺类半衰期较短、抗菌后效应较差的时间依赖性抗菌药物，杀灭细菌的能力与血药浓度高于MIC 的时间相关，推荐每天多次给药；乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液为浓度依赖性抗菌药物，药物半衰期相对较长、并且具有良好的抗菌后效应，杀灭细菌的能力依赖于药物的浓度而不是给药的次数。从表5 可以看出，给药频次不合理的情况较为严重。

综上，本次调查研究显示，该院门急诊急性上呼吸道感染疾病的治疗用药存在较多的不合理情况。分析原因主要有以下几个方面：1）作为合理用药主体的医师对抗菌药物临床应用指导原则及相关疾病诊疗指南缺乏学习；2）医院管理部门监管不到位、奖惩不严；3）作为处方审核的药师，自身专业素养不过硬，未能较好的履行审核、把关的职责。故建议加强全员合理用药知识培训，加强临床合理用药监管力度，必要时提高奖惩力度。开展常态化处方点评，提高合理用药水平，保障患者用药安全。