虚拟病人模拟器在培养高职医学生临床能力中的应用

罗 凌，刘华英，卢振芝

（广西卫生职业技术学院医学系，广西 南宁 530023）

虚拟病人模拟器（Virtual Patient Simulators，VPS）是一种可进行人机对话、经济有效的高保真模拟器（HFS），该产品以沉浸式、交互性和构想性为基本特征，建立仿真人体模型，以临床真实案例为基础，结合多种多媒体元素（图像、声音、文字等），真实再现临床环境，使用者可对虚拟病人进行问诊、体格检查，实施辅助检查，根据病情开展治疗工作，还可以观察治疗反应及客观评价使用者的临床思维和基本技能的掌握程度，其具有仿真、虚拟、模拟、交互、反馈等特点。本研究通过VPS模拟标准化病人，结合复盘（Debriefing）方法，验证其在临床基本技能课程中开展教学的可行性及有效性。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

选取广西卫生职业技术学院2017级临床医学专业订单定向高职学生36人为研究对象。其中男生19人，女生17人，平均年龄为（21.8±0.9）岁，是已完成学校理论知识并已参加临床实习满10个月的大三学生。

1.2 研究方法

1.2.1 教学方法 纳入的学生均未接触过VPS，教学前由产品工程师指导学生熟悉并正确使用系统。教师选择两个同等难度的病例，学生首先用病例1进行测试，在20分钟内完成对患者的急救、问诊、查体、辅助检查及治疗等。如学生处理恰当，系统会反馈出患者病情稳定或结束诊治的信息；如学生处理不当或错误，系统会模拟患者出现病情恶化甚至呼吸心跳骤停的场景。教师对每个学生的操作情况及临床思维及决策能力进行评分，据此得到第一次评价分数。随后学生进行复盘讨论，通过回顾、反思、探究、提升4个步骤，开展回顾性、归因性、评判性分析，发现问题并改正错误，通过推演，改善处置方案和处置模式[1]。随后对病例2进行诊治，教师进行第二次评分，得到第二次评价分数。最终教师对学生表现情况进行指导及点评。

1.2.2 评价指标（1）采用自编的《使用Body interact教师评价量表》对每个学生的批判思维能力、逻辑思维能力、关联思维能力3个维度的15个项目及归因分析的5个项目进行评价，评分采用李克特（Likert）5级评分法，均为正向问题，5分表示对学生能力的最大肯定。分数越高，表明对学生临床思维及决策能力越满意。（2）采用自编的《使用Body interact学生反馈问卷》对学生进行反馈调查，问卷从学生对个人学习过程及课程设计、对VPS培训经验的期望（课前）和体验（课后）的看法等9个问题进行评估，评分采用李克特5级评分法，正向问题中5分代表学生对VPS使用和课程设计最满意和支持。共发放问卷36份，回收36份，回收率为100%。

1.3 统计学分析

2 研究结果

2.1 教师评价成绩

在批判思维能力、逻辑思维能力、关联思维能力3个维度的15个项目中，第二次评价平均分均高于第一次评价平均分（P＜0.05）。关于归因分析维度的5个项目，教师均给予了学生较高的评价，见表1。

表1 教师评价成绩比较（±s，分）

表1 教师评价成绩比较（±s，分）

评价维度 评价项目 第一次评价 第二次评价 t P批判思维能力逻辑思维能力关联思维能力寻求真相的动力 2.6±0.8 3.8±0.6 7.000 0.000经验借鉴能力 3.3±0.7 3.9±0.7 3.023 0.012客观分析能力 2.6±0.8 3.8±0.8 7.000 0.000批判思维自信心 2.9±1.0 3.8±0.7 4.750 0.001认知成熟度 3.3±1.1 3.7±1.2 2.803 0.017根据病情采取最佳处置 2.8±0.6 3.8±0.6 5.745 0.000病史采集能力 3.6±0.5 4.3±0.8 4.180 0.002体格检查技术 3.3±0.9 4.1±0.7 5.745 0.000辅助检查利用度 3.0±1.0 4.1±0.8 4.733 0.001病情观察灵敏度 2.8±1.1 4.1±0.8 7.091 0.000治疗准确性 2.8±0.9 3.9±0.7 7.000 0.000信息归类能力 2.5±0.5 3.6±0.6 13.000 0.000鉴别诊断能力 3.4±0.8 4.3±0.9 5.000 0.000诊断与诊断依据的锲合度 2.9±1.0 3.7±1.1 4.180 0.002回顾分析能力 3.0±1.6 3.9±1.7 4.750 0.001归因分析能力复盘找到自身的不足 - 3.7±0.8 - -复盘找出不足原因所在 - 3.8±0.8 - -复盘针对不足提出改善 - 3.8±0.8 - -复盘后按计划进行能力 - 3.7±0.5 - -复盘后处置效果 - 4.0±0.6 - -

2.2 学生问卷情况

学生对Body interact系统的操作性能、虚拟仿真效果、体验性及教学效果均给予肯定（均＞60.0%），认为Body interact可以帮助提高临床思维及决策能力（91.7%），对“我认为学完诊断学后可立即使用Body interact训练临床思维能力”及“我认为Body interact可以代替传统的‘学徒制’病例讨论”问题中，更多学生保持中立（分别为66.7%及50.0%），多数学生对开展递进式教学表示支持（83.3%），但多数学生（50.0%）不支持完全替代临床见习或保持中立（50.0%）。Cronbach’s α 系数为 0.894，问卷信度高，见表2。

表2 学生问卷调查结果[n（%）]

3 讨论

3.1 VPS是增加学生临床实践可选择的工具

本次研究结果显示，经过VPS训练，学生批判思维能力的各项目得到明显提升（P＜0.05），且逻辑思维能力和关联思维能力的提升同样令人满意。这得益于系统可以根据操作情况给出不同反馈，激活学生职业荣誉感及成就感，在诊治过程中主动应用所学医学知识，动员并建立积极的临床思维，采取正确的临床决策，在使用中提高了学生的学习动机[2-3]；学生对VPS普遍认可，因其有直观、虚拟、操作简单、人机互动等特点，具有较高的可接受度[4]；同时，学生之所以对VPS训练充满信心，考虑是由于VPS为虚拟仿真，学生不会因为决策失误导致真正严重的后果，可以让学生在一个安全和可承受的学习环境中获取临床技巧[5]，并在操作后获得即时反馈和针对性指导，学生可知晓自己的临床思维能力情况，并对此进行改进及加强。通过此次研究看到，使用VPS对增加学生临床经验、提升临床思维和临床决策能力，尤其是逻辑思维能力和关联思维能力帮助较大，是高职学生临床实践可行有效的工具。

3.2 VPS需结合先进的教学理念方可发挥更大作用

本次研究使用了一个新颖的教学方法——复盘，从教师评价的结果来看，学生通过复盘的方式获得了较好的结果，提高了学生临床基本技能的学习能力和效率，有利于学生对临床基本技能的掌握，与文献报道[6]结论相同。复盘已成为临床模拟教学的核心和灵魂，目前有更多结合高端模拟人开展的教学[7]。通过本次研究发现，作为虚拟软件，VPS也可以成为实施复盘的有力工具和平台，同时学生结合VPS给出客观反馈，通过复盘，积极发挥主观能动性，VPS的临床教学价值得以进一步实现。

3.3 VPS是否适用于各阶段学生还需进一步研究

此次研究选用的是已经完成理论学习并已有10个月临床实习经验的大三学生，这类学生已经通过传统教学掌握了系统的医学知识，并形成初步的临床思维和决策能力。在首次使用VPS时，可能因不熟悉系统导致注意力分散，但逐渐熟悉操作及随后的复盘，学生能迅速调整，快速找到最佳处置方案，较好地完成第二次诊治。因此，前后两次评价会有较大差异，结果令人满意。但对于正在学习医学基础知识的大一学生及正在学习医学专业知识的大二学生，是否也能从VPS中获益还需进一步研究和探索。

3.4 VPS或许可以成为课程建设递进式教学的有益工具

本研究中，多数学生支持开展递进式教学，因为这更符合高职医学生的发展规律。在临床基本技能课程中，学生的临床思维和临床决策能力是着重培养的能力之一，因此笔者认为课程建设需要通过反复训练、多工具、多平台来支持，一方面坚持传统教学，另一方面结合现有的信息技术实现虚拟—模拟—真实相结合的教学手段，为学生发展的每一个阶段提供帮助，VPS正是实现这一构想的有益工具。

VPS只能按编写好的程序模拟病情及发展，但实际临床遇到的人和问题更复杂[8]，情况更多变，故VPS不能提升学生的沟通技巧和随机应变能力，不能完全代替临床见习[9-10]。另外，VPS价格较为昂贵，学校购置数量有限，很难满足全班单人单机操作，是本次研究人数受到局限的原因。