基于形态学病因分类的3种类型急性孤立性脑桥梗死的临床特征、影像学特征及预后比较

谢 娜，邓建中，齐进兴，马小静，郭芳莉

(1.濮阳市安阳地区医院神经内一科，河南 安阳 455000；2.濮阳市安阳地区医院影像科，河南 安阳 455000)

脑桥梗死是最常见的脑干梗死类型，占脑干梗死的73.7%～81.8%[1]，急性孤立性脑桥梗死(acute isolated pontine infarct,AIPI)约占所有后循环缺血性脑卒中的15%[2]。脑桥是进展性卒中常见的梗死部位之一，脑桥梗死常导致患者神经功能障碍，严重影响患者的预后，给患者的家庭及社会带来巨大负担。因此，寻求便捷、准确的预测因素并给予及时有效的早期干预是改善脑桥梗死患者预后的关键。对于不同病因机制的急性脑梗死的治疗，在急性期和二级预防的治疗策略上有所不同，因此，早期明确急性脑梗死病因机制非常重要。基于病理学的研究证实，脑桥梗死的病因机制主要有以下3种类型：载体动脉粥样硬化、穿支动脉粥样硬化、小动脉纤维玻璃样变[3-4]。目前，临床常用的影像学技术尚不能显示穿支动脉，难以从病理学的病因机制上对AIPI进行早期区分。基于形态学的病因分类方法将AIPI分为以下3种类型：大动脉闭塞性疾病(large artery occlusive disease,LAOD)、基底动脉穿支动脉疾病(basilar artery branch disease,BABD)和小动脉疾病(small artery disease,SAD)[5-6]。目前，关于AIPI基于形态学病因分类的相关临床研究较少。本研究旨在比较基于形态学的病因分类的3种类型AIPI的临床特征、影像学特征及预后，以期为制定AIPI的早期治疗策略和二级预防措施提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2018年12月至2021年1月濮阳市安阳地区医院收治的AIPI患者为研究对象。病例纳入标准：(1)年龄≥18 岁；(2)符合AIPI诊断标准[7]；(3)14 d内有新发AIPI。排除标准：(1)合并严重的心、肝、肺、肾等脏器功能不全及肿瘤；(2)由动脉夹层、外伤等引起的卒中；(3)心房颤动引起的心源性脑栓塞；(4)不能完成头颅磁共振成像检查；(5)临床资料不完整。本研究共纳入AIPI患者130例，根据形态学病因分类方法将患者分为BABD组、SAD组和LAOD组。BABD组69例，男41例，女28例；年龄54～74(64.10±10.27)岁。SAD组48例，男38例，女10例；年龄49～72(60.77±11.35)岁。LAOD组13例，男9例，女4例；年龄53～69(61.62±7.71)岁。3组患者的性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究通过医院医学伦理委员会批准，所有患者和(或)家属签署知情同意书。

1.2 临床资料采集(1)一般临床资料：主要包括患者的性别、年龄、既往史(高血压病史、糖尿病史、高脂血症史、高同型半胱氨酸血症史、吸烟史、饮酒史)、美国国立卫生研究院卒中量表(national institute of health stroke scale,NIHSS)评分、治疗方式(静脉溶栓、机械取栓和双重抗血小板治疗)及预后等。预后评估标准：患者治疗后3个月，采用改良Rankin量表(modified rankin scale,mRS)评分评估患者的预后，mRS评分≤2分表示患者预后良好，mRS评分>2分表示患者预后不良[8]。(2)影像学资料：主要包括脑室旁Fazekas量表评分、深部白质Fazekas量表评分、腔隙性脑梗死个数、治疗方案(静脉溶栓、机械取栓、双重抗血小板聚集治疗)等。

2 结果

2.1 3组患者影响因素比较结果见表1。3组患者的高血压、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、高尿酸血症发生率及饮酒史、治疗方式比较差异无统计学意义(P>0.05)。3组患者的糖尿病发生率及吸烟史、入院时NIHSS评分、病情最重时NIHSS评分比较差异有统计学意义(P<0.05)。BABD组和LAOD组患者糖尿病发生率、吸烟史、入院时NIHSS评分及病情最重时NIHSS评分与SAD组比较差异有统计学意义(P<0.05)；BABD组与LAOD组患者糖尿病发生率、吸烟史、入院时NIHSS评分、病情最重时NIHSS评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

表1 3组AIPI患者的影响因素比较

2.2 3组患者的影像学特征比较结果见表2。BABD组和LAOD组患者的脑室旁Fazekas量表评分、深部白质Fazekas量表评分、腔隙性脑梗死个数显著低于SAD组，差异有统计学意义(P<0.05)。BABD组与LAOD组患者的脑室旁Fazekas量表评分、深部白质Fazekas量表评分、腔隙性脑梗死个数比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

表2 3组AIPI患者的影像学特征比较

2.3 3组患者的预后比较治疗后3个月，SAD组、BABD组和LAOD组患者的预后良好率分别为95.83%(46/48)、85.51%(59/69)、61.54%(8/13)；SAD组患者的预后良好率显著高于LAOD组，差异有统计学意义(P<0.05)；BABD组患者的预后良好率与SAD组、LAOD组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

脑桥梗死是最常见的后循环梗死，急性期患者的神经功能缺损常易进展，预防AIPI患者病情进展的基础是寻找缺血性卒中个体化的病因和病理生理机制。SAD的主要病理基础是纤维玻璃样变，有典型的神经影像学特征，如多发腔梗、深部及脑室旁的白质高信号、多发微出血等。LAOD的主要病理基础为大动脉粥样硬化病变，磁共振血管成像(magnetic resonance angiography,MRA)可以显示基底动脉粥样硬化，管腔狭窄大于50%。BABD为基底动脉狭窄不大于50%，且脑桥梗死灶达到脑桥腹侧表面的脑桥旁正中梗死，目前其病理机制尚需进一步明确[3-4，6]。有研究发现，部分AIPI患者的病因是基底动脉穿支动脉发生动脉粥样硬化，导致脑深部的单个脑梗死灶[3，9]。然而，现有的影像技术不能充分显示穿支动脉[10]。有研究表明，动脉粥样硬化早期，血管重塑使基底动脉未发生明显的狭窄，MRA及CT血管造影术(CT angiography,CTA)无法识别患者的基底动脉粥样硬化病变[11]。由于目前MRA及CTA识别基底动脉早期动脉粥样硬化的灵敏度欠佳，高分辨率MRA并未普遍应用于颅内血管情况的检查，临床上缺乏简单有效的基底动脉粥样硬化检查手段。因此，基于形态学的病因分类方法对AIPI进行分类具有重要价值。

周立新等[6]研究发现，与SAD患者比较，BABD患者的糖尿病、高血压发病率较高，神经功能缺损更严重，预后较差。ERRO等[12]研究发现，AIPI的梗死部位(腔隙性梗死、脑桥旁中央梗死)与高血压、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高脂血症无关。但也有研究发现，小血管病变与动脉粥样硬化有着相似的危险因素[13-14]。因此，不能仅仅通过危险因素及预后来推测BABD与SAD在病理机制上的不同，也不能仅仅通过比较危险因素及预后来判断BABD的病理机制是否为动脉粥样硬化。在MRI影像学特征方面上，ZHOU等[15]研究发现，BABD与SAD在深部白质高信号(深部白质Fazekas评分)方面存在差异，而深部白质高信号是SAD的典型影像学特征，因此推测BABD的发病机制不同于SAD。本研究结果显示，3组患者的高血压、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、高尿酸血症发生率及饮酒史、治疗方式比较差异无统计学意义；3组患者的糖尿病发生率及吸烟史、入院时NIHSS评分、病情最重时NIHSS评分比较差异有统计学意义。BABD组和LAOD组患者糖尿病发生率、吸烟史、入院时NIHSS评分及病情最重时NIHSS评分与SAD组比较差异有统计学意义；BABD组与LAOD组患者糖尿病发生率、吸烟史、入院时NIHSS评分、病情最重时的NIHSS评分比较差异无统计学意义；提示BABD、LAOD与SAD患者的临床特征、危险因素可能不完全相同。此外，本研究结果显示，BABD组和LAOD组患者的脑室旁Fazekas量表评分、深部白质Fazekas量表评分、腔隙性脑梗死个数显著低于SAD组，提示BABD、LAOD 与SAD具有不同的影像学特征，BABD与SAD的病因和病理机制可能不同；BABD组与LAOD组患者的脑室旁Fazekas量表评分、深部白质Fazekas量表评分、腔隙性脑梗死个数比较差异均无统计学意义，提示BABD的病因和病理机制与LAOD更接近，可能为动脉粥样硬化。本研究结果显示，SAD组患者的预后良好率显著高于LAOD组，BABD组患者的预后良好率与SAD组、LAOD组比较差异均无统计学意义；提示大血管病变患者预后较差，但影响患者预后的因素有很多，尚需进一步观察。

综上所述，基于形态学病因分类的3种类型AIPI患者具有不同的临床特征、影响因素、影像学特征及预后。BABD与LAOD的病因和病理机制更接近，可能为动脉粥样硬化。本研究在选择入组患者时排除了心源性栓塞，且未比较微出血等其他脑部小血管病的影像学特征，有一定的局限性，尚需进一步深入研究。