胃窦多发黏膜施万细胞错构瘤1例并文献复习

路 畅，冯吉贞，姚志刚，赵淑磊，程显魁，李加美,

黏膜施万细胞错构瘤(mucosal Schwann cell hamartoma, MSCH)是新近发现的发生于胃肠道的神经源性病变，由Gibson和Hornick于2009年首次提出[1]。MSCH的特征是黏膜固有层中梭形细胞增生，其均由S-100阳性的施万细胞构成。MSCH与神经纤维瘤病1型(neurofibromatosis type 1, NF1)和多发性内分泌瘤2B型(multiple endocrine neoplasia type 2B, MEN2B)等不同，不伴遗传综合征，往往偶然发现，临床罕见。目前，全球报道不足50例，中文报道仅1例。该病变多为单发，结直肠多见，主要发生于乙状结肠，胃食管交界区(gastroesophageal junction, GEJ)[2]和胆囊[3-4]也有报道，只有1例发生于胃窦[5]，呈孤立的息肉样结节。本文现报道1例发生于胃窦的多发MSCH，探讨其病理学特征及鉴别诊断，旨在提高临床与病理医师对其的认识和诊断水平。

1 材料与方法

1.1 材料患者女性，49岁，4年前无明显诱因出现腹胀不适，偶有反酸烧心。胃镜示萎缩性胃炎伴肠上皮化生，治疗后患者症状有所缓解。1年后随访，胃镜检查示胃窦部多发斑片状隆起伴中央轻度凹陷(图1)，背景黏膜呈萎缩性胃炎，实验室和其他检查均未发现明显异常。患者无家族性遗传性息肉病、神经纤维瘤病、von Recklinghausen综合征或Cowden综合征的家族史。

1.2 方法胃镜切除标本经10%中性福尔马林固定，常规脱水，石蜡包埋切片，采用HE和免疫组化EnVision两步法染色。抗体包括S-100、SOX-10、Syn、NF、actin、desmin、DOG1、CD34、CD117和Ki-67，均购自北京中杉金桥公司。具体操作步骤按试剂盒说明书进行，设阴阳性对照。

2 结果

2.1 眼观黏膜活检组织4点，直径0.2～0.3 mm，灰白色，质软。

2.2 镜检病变区黏膜固有层内见梭形细胞弥漫增生(图2)，呈束状、交织状排列，无包膜。细胞质嗜酸性，细胞核呈椭圆形，偶见细小核仁(图3)，细胞核无不典型性、多形性和核分裂象，未见神经节细胞。周围背景胃黏膜显示轻度慢性萎缩性炎及轻度活动性炎，伴广泛肠上皮化生。

2.3 免疫表型病变梭形细胞呈S-100(图4)和SOX-10(图5)均呈弥漫强阳性。Syn、NF、actin、desmin、DOG1、CD34、CD117和Ki-67均阴性。

2.4 随访患者在胃镜切除术后接受抑酸、胃黏膜保护剂和支持治疗，入院4天后出院，无任何术后并发症，建议患者继续服用奥美拉唑肠溶片、瑞巴派特片和康复新液治疗，随访观察6个月，患者总体表现良好。

3 讨论

胃肠道MSCH是一种罕见的良性神经源性病变，不同于其他的神经源性肿瘤，多见于结直肠[6-9]，表现为单发的梭形细胞弥漫性增生结节，无轴突或神经节，与遗传性疾病无关，免疫组化标记S-100蛋白阳性。近年，发生在结直肠以外部位的MSCH偶有报道，如胃食管连接部[2]、胆囊[3-4]和胃[5]。文献显示该病女性多见，发病年龄20～95岁，常见于老年患者。MSCH通常无明显临床症状，大部分病例在胃肠内镜检查时偶然发现，部分患者可能伴消化不良、黑便、上腹不适、上腹疼痛或者贫血[10]等症状。内镜下多为孤立性息肉样结节，伴或不伴其他病变。本例患者因出现腹痛、上腹胀及胃酸反流症状，行胃镜检查时偶然发现。胃镜示胃窦部多发斑片状黏膜隆起并中央略凹陷性病变，与文献报道的单发、息肉样病变不同，背景黏膜为慢性萎缩性胃炎，患者出现的临床症状考虑与此有关。镜下示黏膜固有层内梭形细胞增生，无明显边界，细胞核卵圆形，胞质嗜酸，无异型性，免疫表型与施万细胞一致，其组织学和免疫表型与MSCH一致。

目前，MSCH的发病机制尚不明确。有文献[2]推测其发病可能与黏膜损伤后的反应有关。在结直肠中MSCH好发于直乙交界区，可能与该段肠管所受的机械摩擦力更大有关；Stockl等[11]报道与正常阑尾相比，发生在阑尾憩室中的MSCH比例更大；在胆囊中[3]病变可能与肌间神经丛的神经节病变有关。此外，大部分MSCH均发生在慢性炎症的背景中，本例也发生在慢性萎缩性胃炎的背景下，考虑与慢性炎症损伤有关。MSCH最开始命名时，为避免与具有遗传综合征的神经源性病变混淆，暂命名为MSCH[1]。有学者[2]认为，鉴于其可能的发病机制，相比于施万细胞“错构瘤”，或许施万细胞“增生”这一名词更适合本病。

MSCH需与多种疾病进行鉴别，主要包括以下几种。(1)胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromal tumor, GIST)：是最常见的胃肠道梭形细胞肿瘤，表达C-kit/CD117和DOG1，不表达神经源性标志物S-100、SOX-10等。(2)纤维源性肿瘤：纤维性病变如炎性纤维性息肉，其具有典型的病理学特点，梭形肿瘤细胞围绕小血管或黏膜腺体成漩涡状、洋葱皮样排列[12]，间质伴淋巴细胞、嗜酸性粒细胞等炎细胞浸润，S-100不表达。(3)平滑肌源性肿瘤：常界限清楚，梭形细胞呈束状排列，胞质嗜酸性，细胞核钝圆形，表达SMA、desmin等肌源性标志物。(4)神经鞘瘤：MSCH和神经鞘瘤均为施万细胞增殖形成的疾病，均表达S-100蛋白，两者鉴别比较困难。神经鞘瘤是一种膨胀性增生的肿瘤，多发于黏膜下层，形成边界清楚的结节，肿瘤周围常伴有淋巴细胞浸润套，部分病例可伴生发中心形成[13]，而MSCH的施万细胞只在固有层中增生。(5)神经束膜瘤：周围有神经细胞分化，GLUT1和Claudin-1均表达，CD34(约20%)呈局灶表达[14]，S-100不表达。(6)颗粒细胞瘤：胞质中有大量嗜酸性颗粒，细胞核呈卵圆形，而MSCH中的肿瘤细胞呈梭形。此外，颗粒细胞瘤常表达CD68，而MSCH中CD68不表达。(7)其他神经源性肿瘤：MSCH缺乏轴突和神经节细胞，可以与节细胞神经瘤、神经纤维瘤或黏膜神经瘤等进行鉴别。此外，这些肿瘤与遗传综合征具有显著相关性，如神经纤维瘤与NF1密切相关，黏膜神经瘤与MEN2B高度相关。

MSCH是一种罕见的发生于胃肠道的黏膜梭形细胞病变，最常见于结直肠，也可发生于胃和胆囊，与遗传综合症无相关性，属于良性病变，不需过度治疗。临床工作中，当遇到发生在胃肠道的梭形细胞病变时，应考虑MSCH的可能，结合组织学形态和免疫表型做出正确的诊断。