小儿胃畸胎瘤5例临床病理特征及预后分析

刘美莲，陈 莲

畸胎瘤(teratoma)是一种来源于生殖潜能干细胞的肿瘤，是儿科最常见的生殖细胞肿瘤，主要发生于性腺组织，发生于性腺外的主要以颅内、纵隔、腹膜后、骶尾部多见，而发生于肝脏、肾脏及胃等腹腔内脏器的畸胎瘤较为罕见。本文收集5例发生于胃部的畸胎瘤，探讨其临床病理学特征及与预后的相关性，以提高临床与病理医师的认识水平。

1 材料与方法

1.1 临床资料收集2010～2019年福建省厦门市儿童医院和复旦大学附属儿科医院经手术切除、病理诊断为胃畸胎瘤的5例标本。由两名5年以上工作经验的病理诊断医师对5例病理切片进行复核，并对患儿的临床病史、手术记录及影像学资料进行分析和总结。

1.2 方法标本均经10%中性福尔马林固定，常规脱水，石蜡包埋，4 μm厚切片，行HE及免疫组化EnVision两步法染色。抗体包括CKpan、vimentin、S-100、CD56、Syn、GFAP、Ki-67、PHXO2B及AFP等，均购自福州迈新公司；二抗试剂购自罗氏公司。具体操作步骤严格按试剂盒说明书进行，采用全自动免疫组化仪染色，设立阴阳性对照。

2 结果

2.1 临床特征本组5例胃畸胎瘤，男性3例，女性2例；年龄16天～3岁，中位年龄7个月。临床主要表现为腹胀、腹泻、腹痛，其中3例伴呕吐及贫血等症状，3例伴腹部包块，腹部CT平扫+增强示肿瘤位于胃小弯前壁2例，胃大弯后壁3例，均为囊实性占位，密度不均增高影，可见钙化高密度影，增强后均可见实性部分呈明显强化(图1)，血AFP值均有升高(表1)。

图1 CT增强示胃内囊实性肿块影，部分区呈不同程度强化 图2 肿物呈多房囊实性，囊腔内见黏液样物，实性区呈灰白色 图3 实性区见分化成熟的鳞状上皮，囊腔内衬单层肠道柱状上皮 图4 囊腔内衬单层或假复层柱状上皮，实性区见平滑肌及未成熟软骨组织 图5 组织中见多灶性原始神经管 图6 原始神经组织中CD56阳性，EnVision两步法

表1 5例胃畸胎瘤的临床资料

2.2 病理检查

2.2.1眼观 送检胃部分切除肿瘤或肿瘤单独切除标本，切开胃壁可见囊实性肿物，术中见肿瘤位于胃小弯前壁2例、胃大弯后壁3例，其中2例向胃腔外突出，3例向胃腔内突出。肿瘤大小8.0 cm×6.0 cm×5.0 cm～13.0 cm×12.0 cm×8.0 cm，有包膜，切面呈囊实性，囊性区可见黏液样物，实性区域呈灰白、灰红色(图2)，部分区可见骨骼或牙齿，其中3例肿瘤表面覆盖胃黏膜组织，黏膜未见出血及溃疡形成。

2.2.2镜检 5例肿物切片中见分化成熟的鳞状上皮、肠道黏膜上皮(图3)，平滑肌、纤维脂肪组织、皮肤附件、软骨(图4)、骨组织及较成熟的神经组织，其中3例见多灶性未成熟的原始神经管(图5)。

2.3 免疫表型上皮成分CK(+)，间叶成分vimentin(+)，神经组织(包括未成熟原始神经管)CD56(图6)和Syn均(+)，分化成熟的脑神经组织S-100、GFAP(+)，Ki-67增殖指数在未成熟神经管区域高表达(约15%)。

2.4 病理诊断3例为未成熟型畸胎瘤，2例为成熟型畸胎瘤。

2.5 治疗及随访5例均以手术治疗为主，其中3例行肿块联合周边胃壁切除术，2例行单纯肿块切除术，肿块切除后行胃壁缝合术，术后均未行化疗或放疗。1例失访，4例随访24～36个月，患者均预后良好，未见复发或转移。

3 讨论

畸胎瘤是来自于生殖细胞具有2个胚层以上组织衍生物的肿瘤[1]，可发生于性腺内或性腺外，性腺内多见于较大的儿童，性腺外常见于新生儿及婴儿，成人也有报道[2]。发生部位常见于身体中线部位，如骶尾部、纵隔、腹膜后和中枢神经系统，其中以骶尾部、纵隔多见，而发生于胃的畸胎瘤较为罕见，被认为由胃壁的具有多能细胞产生，是由内、中、外三层原始胚层演变而来的胚胎组织残留于胃部所致[3]。胃畸胎瘤首次由Eusterman等[4]于1922年报道，其发生率不足儿童畸胎瘤的1%[5-6]，好发年龄主要在1岁以内，以新生儿多见[5,7]，以男性为主。本组5例胃畸胎瘤中最小年龄仅16天，最大年龄3岁，中位年龄为7个月，男女比为3 ∶2，与文献报道一致[8]。

临床症状主要表现为腹部包块、腹胀、腹痛，伴或不伴呕吐、血便及贫血等各种症状，伴或不伴血AFP值的升高，文献报道少数病例可发生于胃的自发性破裂[9]。胃畸胎瘤可发生于胃的任何部位，90%以上发生于胃大弯侧，胃的后壁多见。肿瘤发生于胃后壁常向胃外生长，临床腹部包块不明显，症状也较轻；而向胃内生长型，易引起胃的蠕动功能紊乱，从而导致胃肠梗阻。因此，临床往往可触及腹部包块并伴腹痛、呕吐等症状，影像学提示胃囊实性占位[10-11]。本组5例中2例向胃腔外生长，临床表现腹胀、腹泻，腹部包块均不明显，3例向胃腔内生长，可触及腹部包块伴腹痛、呕吐及贫血，5例影像学均提示胃囊实性占位。

胃畸胎瘤与发生性腺畸胎瘤的形态学相似，由2个或3个胚层分化的组织构成，或除了中胚层以外的单胚层组织构成的肿瘤，可能与具有生殖潜能的先天性胚胎组织残存于胃部有关[3,12]。根据WHO女性生殖系统肿瘤分类将畸胎瘤分为：(1)成熟型畸胎瘤(mature teratoma)；(2)未成熟型畸胎瘤(inmature teratoma)；(3)单胚层畸胎瘤。在未成熟畸胎瘤中，主要根据肿瘤组织含有未成熟原始神经管成分的多少又分为Ⅰ～Ⅲ级。未成熟原始神经管结构由复层高柱状细胞构成，细胞排列拥挤，胞质嗜碱性，细胞核致密浓染，核质比增大，核分裂象可见于管壁全层，管腔内面光滑，腔外缘不规则[13]，需与高柱状细胞构成的未成熟腺体鉴别，免疫组化标记CD56呈强阳性，CK阴性，GFAP呈弱阳性或阴性。文献报道GFAP阳性是畸胎瘤成熟的有意义指标，其在成熟畸胎瘤的神经组织中呈强阳性，而在未成熟畸胎瘤的神经组织呈弱阳性[14]。CD56属于神经细胞黏附分子，主要分布于多数神经外胚层来源细胞、组织和肿瘤中[15]。本组5例肿物均呈囊实性，囊性区为黏液样物，实性区域可见毛发、脂肪及骨骼。镜下均可见肠黏膜上皮、鳞状上皮及皮肤附件，间叶组织为纤维组织、软骨、骨和脂肪组织，还可见神经组织，免疫组化标记Syn、GFAP和CD56均阳性，其中3例中见原始神经管状结构，CD56呈强阳性，GFAP呈弱阳性，提示为未成熟型畸胎瘤。

鉴别诊断：(1)原发于胃的混合性生殖细胞肿瘤：两者临床起源、组织学形态、免疫表型有相似性，但混合性生殖细胞肿瘤是具有两种或以上不同生殖细胞肿瘤成分，至少一种为原始生殖细胞，最常见为卵黄囊瘤成分，通常血清AFP异常升高，如临床出现AFP升高，切片仅为畸胎瘤成分，应多取材，仔细阅片，术后密切随访。(2)炎性肌纤维母细胞性肿瘤：其好发于儿童和青少年，以肠系膜、腹膜后及盆腔多见，部分可见于胃肠道。临床表现为胃肠道梗阻症状，大体多呈结节状或分叶状，质硬。镜下主要由梭形纤维母细胞和肌纤维母细胞构成，间质内伴大量的炎细胞浸润，免疫组化标记vimentin、SMA、MSA或desmin等阳性，约50%病例ALK阳性，2p23呈ALK基因重排。(3)胃母细胞瘤：主要见于儿童、青少年，多发于胃窦和胃体部，可累及胃壁全层，肿瘤多呈实性，部分为囊性。镜下为上皮和间叶成分不同比例混合构成，免疫表型为双向阳性，但组织学缺乏胃畸胎瘤的皮肤、骨及软骨等多胚层组织成分。(4)胃间质瘤：主要发生于成人，儿童以琥珀酸脱氢酶B(succinate dehydrogenase B, SDHB)缺陷型胃间质瘤为主，多呈结节状，瘤细胞呈上皮样或梭形，呈交织的短条束状或漩涡状排列，免疫组化标记CD34、CD117、DOG1均阳性，SDHB阴性，分子检测SDH亚单位功能丧失性胚系突变。(5)部分向胃腔外生长的胃畸胎瘤，术前需与腹膜后神经母细胞瘤、肾母细胞瘤及横纹肌肉瘤等进行鉴别诊断，由于肿瘤发生部位、病理形态及免疫表型与PHOX2B及肌源性标记等不相同，术后可明确诊断。

胃畸胎瘤以手术切除为主要治疗手段，切除的范围取决于肿瘤涉及的胃面积，手术完整切除预后良好，对于成熟型畸胎瘤和未成熟型畸胎瘤Ⅰ或Ⅱ级的肿瘤，通常不需要辅助放、化疗[16-17]。本组4例进行随访，时间24～36个月，其中4例均预后良好，1例失访。

综上所述，小儿胃畸胎瘤罕见，临床症状与肿瘤发生部位密切相关，尽管特征性的影像学征象可帮助诊断，但最终确诊仍依靠病理检查。目前，治疗手段以肿瘤完整切除为主，多数患者无需辅助化疗或放疗，绝大多数患者预后良好。患者术后应长期随访行影像学检查，且需监测血清AFP的变化。