胃血管球瘤6例临床病理分析

杨倩倩，郭凌川，干文娟，刘 蔚，詹升华，黄仁鹏，黄 山

血管球瘤(gastric glomus tumor, GT)属于良性的间叶源性肿瘤，可发生于人体的多个不同部位，尤其好发于周围皮下软组织，发生于胃的GT非常罕见。本文收集6例胃血管球瘤(gastric glomus tumor, GGT)，探讨其临床病理特征、影像学表现、内镜形态、免疫表型及预后，以提高临床与病理医师的认识水平。

1 材料与方法

1.1 临床资料收集2011年1月～2021年1月苏州大学附属第一医院诊断的6例GGT标本，男性3例，女性3例。4例发生于胃窦，2例发生于胃体。患者年龄34～60岁，中位年龄53.5岁，平均49.33岁。采用电话随访，截至日期2021年7月31日。

1.2 方法标本均经10%中性福尔马林固定，常规石蜡包埋，制片。采用HE、免疫组化EnVision两步法染色。一抗包括SMA、CD34、CgA、CD56、Syn、DOG1、S-100、desmin，均购自Dako公司；vimentin、Calponin、FⅧRAg、HMB-45、Ki-67、CK、CD117，均购自上海基因生物公司。具体操作步骤严格按试剂盒说明书进行，并设阴阳性对照。

2 结果

2.1 临床特征6例GGT临床表现：5例为无放射性腹痛、腹胀，1例纳差。1例有结肠癌病史，其他患者无特殊病史。胃镜：黏膜隆起，表面黏膜发红；腹部CT平扫+增强示胃壁内稍低密度影，增强扫描持续强化。5例患者行内镜下肿瘤摘除，1例行远端胃切除。

2.2 病理检查眼观：瘤体呈结节状，最大径0.8～2.0 cm不等，平均1.5 cm，切面实性，灰白、灰红色，其中1例黏膜面呈糜烂改变。镜检：5例GGT侵及肌层，周围肌层中均可见扩张血管、淋巴管，1例主要位于黏膜下层，侵及黏膜固有层，伴黏膜表面糜烂及肉芽组织形成，肿瘤富血管，与周围分界不清，1例局部有包膜，其余无明显包膜形成，部分病例肿瘤可呈多结节状分布(图1)；瘤细胞较小，形态一致、温和，圆形、卵圆形或多边形，胞质中等量，胞质透明或淡嗜伊红，核圆形居中，缺乏多形性，染色质细腻，核仁不明显，核分裂象无或偶见(少于5个/50 HPF)，无坏死，围绕血管周围呈巢、团状排列(图2)，部分血管呈扩张状态(图3)，其中1例局部见小灶状钙化，4例间质透明变性及黏液变性，1例见神经侵犯(图4)，均未见脉管瘤栓。

图1 肿瘤细胞巢在肌层内穿插分布，呈多结节状 图2 血管球瘤细胞小而一致，圆形、多边形，界清，胞质透亮或淡嗜伊红，胞核小圆形居中，无坏死，围绕血管周围呈巢、团状排列 图3 肿瘤局部血管呈开放扩张状态 图4 肿瘤侵犯神经(黑色箭头) 图5 肿瘤细胞弥漫表达Calponin，EnVision两步法(黑色箭头：肿瘤细胞；绿色箭头：肌层) 图6 肿瘤细胞弥漫表达SMA，EnVision两步法(黑色箭头：肿瘤细胞；绿色箭头：肌层)

2.3 免疫表型瘤细胞vimentin、Calponin(图5)及SMA(图6)均弥漫阳性；CD34血管内皮阳性，肿瘤细胞围绕血管巢状分布；神经内分泌标记CgA、CD56均阴性，Syn阴性、个别病例Syn少量细胞弱阳性，CK、CD117、DOG1、S-100、desmin、FⅧRAg、HMB-45均阴性，Ki-67增殖指数0～7%，平均3.166%。

2.4 随访6例患者术后均未行放、化疗，随访6～126个月，均未见复发。

3 讨论

GT来源于动静脉吻合壁的变异平滑肌细胞(球细胞)，主要有3种组成成分，即球细胞、血管及平滑肌。根据其主要组成成分分为3个亚型：(1)固有GT主要由血管球细胞围绕毛细血管大小的血管构成(最多见，约75%)；(2)球血管瘤主要呈海绵状血管瘤样血管伴周围少量球细胞构成(约占20%)；(3)球血管肌瘤类似于固有GT，但是可见经典的球细胞向成熟梭形平滑肌细胞过渡的细胞形态(最为少见)[1-2]。GT主要发生于富于球形动静脉吻合的外周软组织，如肢体末端，尤其是甲下、手掌、手腕、前臂及足部，其也可发生于深部的内脏器官，如肺、胰腺、肝脏、胃肠及泌尿生殖器，但较为少见[2-3]。胃的GT主要发生于50～60岁中老年女性的胃窦部位，患者多因为上腹部不适、疼痛及上消化道出血、恶心呕吐就诊[4]，也有较多无症状患者于体检时偶然发现，对比增强CT呈黏膜下层界清的软组织密度影，可向管腔或者浆膜外膨出[5]，这些特征与胃的其他间叶源性肿瘤如GIST、神经内分泌肿瘤、血管瘤等具有交叉性[6]，因该病发生部位较深且缺乏特征性临床、内镜表现，术前诊断困难。本组6例患者男女性各3例，中老年居多，患者多以腹痛、腹胀不适入院。

肿瘤多位于胃的黏膜下层及肌层，胃镜下表现为黏膜下隆起型病变，少数可侵及黏膜表面，球细胞形态温和，小圆形至多边形，大小一致，细胞边界清楚，胞质中度嗜伊红至透亮，核圆形或卵圆形、居中，染色质细腻，无明显核仁，围绕血管呈巢状分布，少数病例可表现出非典型性或者脉管瘤栓，但无核分裂，仍认为是良性的；肿瘤的基质也可表现为透明变性、黏液变性、钙化及骨化，电镜及免疫组化染色均显示球细胞呈平滑肌分化[2,5]，本组6例胃镜示圆形的界限清晰的黏膜隆起，表面黏膜未见明显异常(1例黏膜表面糜烂)，镜下呈典型的GT形态，即细胞小而一致，圆形、多边形，界清，胞质透亮或粉染，胞核小圆形居中，细胞不具有非典型性，无核分裂(仅1例伴神经侵犯者偶见核分裂，<5个/50 HPF)，无坏死，围绕血管呈血管外皮瘤样生长方式。免疫表型：vimentin、Calponin及SMA均弥漫阳性，有助于GT的诊断，黏膜呈慢性炎改变。恶性GT极少见，最多占GT的2.9%，具有非典型核分裂象，>2 cm并位于深部组织内，核具有非典型性，核分裂象>5个/50 HPF[7-8]，而恶性潜能未定的GT是仅具备部分上述恶性指征的GT。本组仅1例具有神经侵犯，该例肿瘤最大径<2 cm，核分裂<5个/50 HPF，呈浸润性生长，属恶性潜能未定。文献报道，胃作为深部器官，>50%的GT最大径超过2 cm，多数恶性GGIs>5 cm，因此采用肿瘤最大径2 cm评判良恶性并不完全适用于胃，肿瘤最大径5 cm可能更加合适[2,9]。恶性及恶性潜能未定的GT可以发生远处转移，远处转移者预后较差，而良性GT通常仅少数发生局部复发，预后良好[10]。免疫组化标记联合检测在明确诊断中具有重要作用，GT的SMA、vimentin、Calponin、4型胶原和Laminin均强阳性[6]。

GGT约占胃良性肿瘤的1%[11]，预后好，主要行胃大部切除或肿瘤楔形切除，偶有复发可能与肿瘤切除不完整有关[12]，精准的病理诊断对于防止过度治疗极其重要；需与黏膜下病变鉴别[13]，如胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromal tumor, GIST)、神经鞘瘤、平滑肌瘤、神经内分泌肿瘤(neuroendocrine neoplasm, NEN)、孤立性纤维性肿瘤(solitary fibrous tumor, SFT)、脂肪瘤、血管瘤等及异位的胰腺组织。(1)GIST：胃肠道最常见的软组织肿瘤，发病部位最高的是胃(55.6%)，其次是小肠(31.8%)[14]。70%的GIST细胞呈梭形，合胞体样，胞质淡嗜伊红色，核卵圆形、排列呈栅栏状，有核周空泡，与GT易鉴别。约20%的GIST呈上皮样，胞质嗜伊红色至透明，呈巢、片状排列，该形态需与经典的固有GT鉴别。另有10%的GIST具有梭形及圆形两种细胞混合形态[15]，需与具有球细胞向成熟梭形平滑肌细胞过渡的球血管肌瘤鉴别，主要依赖免疫组化检测，95%的GIST中Kit阳性，60%～70%的GIST中CD34阳性，30%～40%的GIST中SMA阳性，DOG1在Kit阴性GIST的诊断中具有重要作用[15-17]，而GT中SMA、vimentin、Calponin均强阳性，DOG1、CD117均阴性。(2)胃神经鞘瘤：非上皮源性肿瘤，细胞呈梭形，形成密集区及疏松区，伴血管壁透明变性及管周淋巴细胞袖套样浸润，S-100强阳性，CD117、CD34、desmin及SMA[18-19]均阴性，可资鉴别。(3)胃的平滑肌瘤：细胞呈梭形，排列呈束状，α-SMA、desmin均阳性，Calponin、C-Kit、CD34均阴性[20]，可资鉴别。(4)NEN：分为神经内分泌瘤(neuroendocrine tumor, NET)和神经内分泌癌(neuroendocrine carcinoma, NEC)，NET为均匀一致的小至中等大细胞，胞质丰富，嗜伊红色、双染或透亮，部分呈颗粒状，核圆形或卵圆形，染色质细颗粒状，核仁不明显，呈实性巢状、缎带状、小梁状或腺管样排列，巢外有丰富的小血管；NEC包括小细胞癌和大细胞神经内分泌癌，形态与肺内相应肿瘤相同[21]，神经内分泌指标阳性，可与GT鉴别。(5)胃的SFT：梭形细胞呈席纹状排列、大量纤维蛋白原沉积，免疫组化标记vimentin和CD34均阳性，CD117、DOG1、SMA、desmin、S-100、BCL-2和STAT6均阴性[22]，GT的SMA、vimentin、Calponin、4型胶原和Laminin均强阳性，可资鉴别。

综上所述，GGT临床较为罕见，其确诊依赖临床、影像学及病理学特征，必要时行免疫组化检测。尽管有少数文献报道个别病例可发生转移，但GGT临床总体呈惰性经过，完整楔形切除肿瘤，预后良好，应避免误诊而进行的过度治疗。