腹腔镜联合超声引导经皮微波消融治疗子宫肌瘤疗效的研究

詹小霜， 王 迎

1. 江汉大学附属医院/武汉市第六医院， 湖北 武汉 430000； 2. 武汉市武东医院， 湖北 武汉 430084

子宫肌瘤是30～50岁女性高发良性肿瘤之一，患者初期并无特异症状，疾病进展后可引发月经异常，进行性痛经以及不孕等症状[1]。手术是本病的主流治疗方案之一，目前应用最广的施术方案为微创手术，如宫腔镜肌瘤切除术、腹腔镜肌瘤剔除术等，该类手术具有创伤小、无损子宫解剖结构及生理功能等优势，可在改善患者症状的同时维持患者生育能力[2,3]。但对于深层嵌入、体积较大或不利手术操作的肌瘤，宫腔镜肌瘤切除术、腹腔镜肌瘤剔除术等施术方案的治疗难度较大[4,5]。超声引导经皮微波消融术是一种新型的子宫肌瘤治疗方案，具有微创、实时监控等优势[6]。本研究对腹腔镜联合超声引导经皮微波消融治疗子宫肌瘤疗效进行探讨，分析该改良方案的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1—8月在我院治疗的140例子宫肌瘤患者，肌瘤共244枚；年龄25～40岁，平均年龄(32.25±3.22)岁；体质量指数(BMI)19.85～24.15 kg/m2，平均BMI(21.18±0.69)kg/m2；肌瘤直径3～10 cm，平均直径(6.20±0.87)cm；肌瘤分布：肌壁间143枚、黏膜下68枚、浆膜下33枚。纳入标准：均经超声、MRI等诊断；符合国际妇产科联盟大会(FIGO)分型中的0～Ⅵ型；希望保留子宫者；10 cm≥肌瘤直径≥3 cm；患者及家属知情同意。排除标准：有肝肾功能障碍、恶性肿瘤、急性盆腔感染、凝血功能障碍等；术前接受过其他治疗者。研究经伦理审查通过后实施。

1.2 方法

1.2.1治疗方法

给予患者全麻后，调整身体高度，让患者头低脚高，对脐轮区域皮肤进行消毒铺巾，并设置10 mm切口，置入气腹针后建立气腹，随后置入10 mm Trocar，观察盆腔结构，分离子宫周围肠管、筋膜，显露子宫及肌瘤病灶。根据腹腔镜观察结果将冷循环微波消融针置入肌瘤区域。选用超声探头压迫腹壁，促使腹壁接触子宫前壁，启动超声观察子宫肌瘤病灶位置，并确定、调整消融针位置，消融针达到预定位置后进行消融，功率为50 W，消融时通过腹腔镜实时观察瘤体及子宫状态。同时选用超声观察瘤体消融气化回声状态，当气化强回声覆盖整个瘤体后停止消融操作。如瘤体体积较大，可转化针道进行多次消融。消融结束后选用超声观察消融结果。记录患者术后不良反应情况。所有患者随访3个月。

1.2.2检查方法

超声检查：患者术前、术后1个月、术后3个月检查。使用我院超声诊断仪(飞利浦公司生产)进行子宫扫查，观察超声特征变化，记录肌瘤超声表现及血流阻力指数(RI)、数量、体积等。

实验室检查：患者术前、术后1个月、术后3个月检查。空腹肘静脉血各4 mL，于3500 r/min，6 cm半径条件下进行离心操作，时长为12 min，收集上清后立即选用放射免疫分析法检测患者卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)和雌激素(E2)水平，试剂盒由南京信帆生物技术有限公司提供，相应步骤参考说明书进行。

1.2.3消融效果评价

采用公式[7]：病灶消融率=消融后超声造影病灶无增强部分体积/消融前病灶增强部分体积×100%，其中完全消融为病灶消融率≥80%，瘤内及瘤周血流信号消失；大部分消融为病灶消融率60%～79%，瘤内大部分区域无灌注，部分小区域有灌注；部分消融为消融率30%～59%，瘤内大部分区域有造影剂灌注，小部分区域无灌注。

1.2.4生活质量调查

所有患者分别于术后1个月、术后3个月，采用子宫肌瘤相关症状及生活质量(UFS-QOL)调查问卷[8]对患者生活质量进行调查，该问卷包括症状严重程度评分(SSS)和健康相关生活质量(HRQL)评分两部分，其中SSS评分越高，表明患者症状越严重，HRQL评分越高，表明患者生活质量越好。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 消融效果

244枚子宫肌瘤中，完全消融151枚，占61.89%；大部分消融77枚，占31.56%，部分消融16枚，占6.55%；肌壁间、黏膜下和浆膜下肌瘤完全消融率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 不同分布肌瘤消融效果比较

2.2 治疗前后肌瘤体积比较

术后1个月、术后3个月肌瘤体积较术前降低(P<0.05)，其中术后3个月明显低于术前和术后1个月水平(P<0.05)。见表2。

表2 治疗前后肌瘤体积比较

2.3 手术前后子宫肌瘤的超声特征变化

术前，244个子宫肌瘤的回声特征主要为低回声，术后3个月子宫肌瘤的回声主要为均质等回声或高回声，差异具有统计学意义(P<0.05)；术前，子宫肌瘤周边血流呈环状、半环状或弓状，内部可检测到血流RI值，子宫肌瘤内部血流稀疏或呈棒状或无血流，术后3个月复查超声，肌瘤周边及内部始终未见血流信号。见表3。

表3 手术前后子宫肌瘤的超声特征变化

2.4 治疗前后卵巢激素比较

术前、术后1个月和术后3个月患者血清FSH、LH和E2比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 治疗前后卵巢激素比较

2.5 治疗前后SSS、HRQL评分比较

术后1个月、术后3个月SSS评分较术前明显降低(P<0.05)，HRQL评分较术前明显升高(P<0.05)，其中术后3个月SSS评分明显低于术前和术后1个月水平(P<0.05)，而HRQL评分明显高于术前和术后1个月水平(P<0.05)。见表5。

表5 治疗前后SSS、HRQL评分比较

2.6 不良反应

140例患者中，有11例患者术后12 h内出现消融区轻度疼痛，后续均自行消失；有8例患者出现阴道排液，均在15 d内自行消失；有13例患者术后出现发热，其中有2例体温>38 ℃，给予物理降温后恢复正常，其余未给予处理自行恢复正常。

3 讨论

子宫肌瘤病灶切除术或子宫切除术则对患者机体损伤较大，且不适用于有子宫保留或有生育愿望的患者[9]。微波消融术通常在超声实时引导下进行施术，这可有效保障消融的精确性[11]。但对于壁间肌瘤或既往手术引发子宫周肠道粘连患者，单纯性超声引导并不能准确指导消融工作，术中可能出现肠道或筋膜热损伤情况[12,13]。而腹腔镜可于直视下观察子宫肌瘤患者病灶状态，并对病灶周围肠道、筋膜及脏器进行分离，对保护子宫周围组织具有重要作用[14]。因而关于子宫肌瘤消融术的引导方法应用还有待进一步评估研究。

本研究中，244枚子宫肌瘤，完全消融率为61.89%，显示腹腔镜联合超声引导经皮微波消融术是一种有效的子宫肌瘤治疗方案。本研究还发现，腹腔镜联合超声引导经皮微波消融术对肌壁间、黏膜下和浆膜下肌瘤的消融能力相似，同时术后1个月、术后3个月肌瘤体积较术前降低，其中术后3个月明显低于术前和术后1个月水平，表明腹腔镜联合超声引导经皮微波消融术对不同区域的子宫肌瘤均具有较强消融能力，可有效清除病灶。其原因可能为：腹腔镜具有的子宫外观察能力联合超声的子宫内部观察能力让施术人员可实时、精确地掌握子宫内外的消融靶区，最大程度降低了子宫内膜及周围组织损伤率，提高了手术精确性[15]。此外，同类研究发现，选用的微波消融术具有较高的热效率，可有效降低肌瘤区域血管的“热沉效应”对消融疗效的影响，进而提高肌瘤细胞灭活能力，提高疗效[16,17]，而且相较射频消融术，微波消融术具有更大的消融范围，这对大体积肌瘤消融具有重要意义[18]。

观察患者手术前后超声特征发现，术前子宫肌瘤的回声特征主要为低回声，子宫肌瘤超声特征具有环状增强表现，消融治疗后3个月，主要为均质等回声或高回声，肌瘤周边及内部未见血流信号。

FSH、LH及E2是女性激素的主要内容，是女性性器官成熟、性欲及生殖功能维持的重要介质。研究发现，术前、术后1个月和术后3个月患者血清FSH、LH及E2比较差异无统计学意义，表明腹腔镜联合超声引导经皮微波消融术对患者雌激素分泌能力无明显影响，这与腹腔镜及超声共同引导的精准消融能力有关，患者性腺轴及内分泌功能损伤较小。

患者术后1个月、术后3个月SSS评分较术前降低，HRQL评分较术前升高，其中术后3个月SSS评分明显低于术前和术后1个月水平，而HRQL评分明显高于术前和术后1个月水平，表明腹腔镜联合超声引导经皮微波消融术可有效改善患者症状，提高患者生活质量。该法可精准定位，将病灶周围组织的热损伤降到最低，患者排异反应、阴道排液量较低，组织痉挛及疼痛小，安全性高[19]。

综上所述，腹腔镜联合超声引导经皮微波消融术治疗子宫肌瘤有较好的疗效及安全性，值得临床使用。