MRI在尺骨撞击综合征中的诊断及与腕关节镜的一致性研究

孙 炜， 韩友东

1. 济宁医学院基础医学院， 山东 日照 276826; 2. 济宁医学院附属医院， 山东 济宁 272029

尺骨撞击综合征(ulnar impaction syndrome，UIS)可引起尺侧腕关节疼痛、腕部活动受限等，诊治不及时可导致月骨或三角骨缺血坏死、远端桡尺关节及尺腕部骨性关节炎等，影响患者病情转归，因此早期准确诊断意义重大[1,2]。目前腕关节镜是诊断UIS的最准确工具，能直接观察腕尺侧结构，准确确定病变程度和范围，但为有创性检查，临床应用受限。由于早期UIS在普通X线或计算机断层扫描(CT)上多无异常征象，常被误诊为单纯三角纤维软骨复合体损伤或腕部软组织损伤，延误治疗，甚至导致创伤性关节炎、骨坏死，造成严重的腕关节功能障碍，故有必要研究其他更有效的诊断工具[3]。磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)具有较高的组织分辨力和组织对比度，在软组织损伤、疲劳或隐性骨折、骨髓损伤等检查上占有优势，能在平片出现异常之前显示月骨等早期微小退变，诊断早期UIS具有可行性[4]。而现阶段较少关于MRI在UIS中诊断价值及与腕关节镜的一致性研究，本研究对此进行探讨，旨在为临床诊治UIS提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年3月至2021年5月我院收治的92例女性排球运动致的UIS患者，其年龄19～43岁，平均年龄(27.26±4.10)岁；体质量指数(BMI)19～25 kg/m2，平均BMI(23.25±0.82)kg/m2；左腕47例，右腕45例。纳入标准：患者经常打排球，均伴有尺偏位疼痛加剧、不同程度腕关节尺侧局限性疼痛、握力降低、腕部屈伸、旋转受限，经腕关节镜明确诊断；女性；年龄>18岁。排除标准：妊娠期者；幽闭恐惧症者；重度高热者；安装有心脏起搏器、自动电复律除颤器等者；腕关节类风湿病、急性骨折者。本研究经医院伦理委员会审核通过，患者知晓研究内容，自愿签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1腕关节镜检查

应用美国STRYKER888i型关节镜系统，止血带下经腕背侧桡关节间3～4切口进境，采用6R或6U插入操作器械，观察月骨尺侧面、三角骨桡侧面、尺骨头、三角纤维软骨盘等腕尺侧结构，确定组织损伤范围和程度。软骨损伤程度分级Ⅰ级：关节软骨暗淡、变软，无碎片状或纤毛化改变；Ⅱ级：关节软骨软化区内出现深度1～2 mm纤毛化或毛刷状改变，表面有软骨碎片附着；Ⅲ级：关节软骨纤毛化改变或毛刷状改变达关节软骨厚度1/2以上，表面有多发软骨碎片附着；Ⅳ级：关节软骨全层受损，软骨下骨质暴露[5]。

1.2.2MRI检查

应用MR扫描装置(德国西门子0.35 T)和腕关节表面线圈，行横断面自旋回波序列T2加权像(T2WI)、冠状面T2WI、脂肪抑制快速自旋回波反转恢复序列(STIR)、自旋回波序列T1加权像(T1WI)、矢状面STIR扫描，T1WI扫描参数：回波时间=16 ms，重复时间=395 ms；T2WI扫描参数：回波时间=76 ms，重复时间=3400 ms；STIR扫描参数：矩阵256×256，层厚=3.5 mm，回波时间=15 ms，重复时间=1590 ms，间距=0.35 mm。

MRI图像分析：重点分析月骨、三角骨异常信号位置、有无骨髓异常、信号特征，尺骨头长于桡骨为阳性变异，短于桡骨为阴性变异，两者相等为中性变异。软骨损伤程度分级：Ⅰ级：关节软骨形态正常，软骨下骨髓信号异常，STIR呈片状高信号，边缘模糊，T1WI呈片状低信号；Ⅱ级：关节软骨无明显变薄，形态不规则，软骨下骨髓及软骨内出现小囊状病灶，STIR呈片状高信号，边缘模糊，T1WI呈片状低信号，STIR囊状高信号周围见低信号硬化缘，软骨下终板骨质有异常信号；Ⅲ级：关节软骨不规则变薄，软骨下骨髓出现大范围异常片状信号；Ⅳ级：关节软骨局部消失，软骨下骨髓出现大范围异常片状信号，可伴有关节面塌陷，软骨下终板骨质有异常信号；同时记录三角纤维软骨盘损伤程度[6]。分析图像时，由两位经验超过2年的医师共同评估，取两者一致意见作为最终诊断结果，若两者意见不同时，可请更高级医师协助，直至意见一致。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 腕关节镜诊断UIS情况

92例女性排球运动致UIS患者，腕关节镜诊断显示，月骨尺侧面正常8例，损伤84例(91.30%)；三角骨桡侧面正常16例，损伤76例(82.61%)；尺骨头正常41例，损伤51例(55.43%)；三角纤维软骨盘正常2例，损伤90例(97.83%)。

2.2 MRI测量结果

MRI检测显示，UIS患者以三角纤维软骨盘、月骨尺侧面发生率较高；尺骨阳性变异56例(60.87%)，变异范围2～4.31 mm；尺骨阴性变异16例(17.39%)，变异范围0.74～1.80 mm；尺骨中性变异20例(21.74%)，无论是尺骨阳性变异还是阴性变异，月骨尺侧面异常率均高于三角骨桡侧面，且除1例外，其余患者均伴有三角纤维软骨盘的损伤；92例女性排球运动致UIS患者，MRI检出89例，诊断准确率为96.74%。详见表1和表2。

表1 UIS患者MRI改变结果(n=92)

表2 尺骨阳性、阴性变异患者不同部位异常率

2.3 MRI诊断UIS软骨损伤程度与腕关节镜的一致性

月骨尺侧面关节软骨、三角骨桡侧面关节软骨MRI分级及腕关节镜分级情况，见表3，准确率为94.57%，MRI诊断UIS软骨损伤程度与腕关节镜的Kappa值为0.918(0.833～0.997)。

表3 MRI诊断UIS软骨损伤程度与腕关节镜的一致性

2.4 MRI诊断UIS中三角纤维软骨盘损伤程度的准确率

以腕关节镜为金标准，MRI诊断UIS中三角纤维软骨盘损伤程度的整体准确率为93.48%。详见表4。

表4 MRI诊断UIS中三角纤维软骨盘损伤程度结果(n=92)

3 讨论

3.1 MRI诊断尺骨不同变异UIS患者价值

UIS损伤均发生在特定部位，包括三角纤维软骨盘、月骨尺侧面、尺骨头、三角骨桡侧面[7]。本研究发现，MRI对三角纤维软骨盘、月骨尺侧面、尺骨头、三角骨桡侧面损伤检出率较高，从而有利于UIS的诊断。从病因学讲，尺骨变异阳性可使腕部力量过度集中于尺骨上，造成腕部运动不平整，发生撞击与运动范围受限，导致腕骨与尺侧软组织损伤、退变，故是引起UIS的直接原因之一[8,9]。本研究尺骨阳性变异患者56例，在UIS中变异率为60.87%，MRI显示尺骨阳性变异患者均伴有三角纤维软骨盘损伤，大多患者月骨和(或)三角骨骨质呈片状T1WI等/低信号、T2WI/STIR高信号，坏死位于月骨尺侧部分的近端和三角骨腰部，故MRI较易对尺骨变异阳性的UIS患者做出准确诊断。本研究发现，以腕关节镜为金标准，MRI诊断UIS准确率为96.74%，与腕关节镜诊断结果高度一致，可为临床诊断UIS提供一种无创、可靠的方法。且尺骨阴性变异和中性变异率分别为17.39%、21.74%，虽然变异率较低，但同样是UIS的表现，其造成UIS的原因除了文献[10,11]报道的腕部旋前和用力抓握、日常活动造成腕尺侧过重负载外，笔者认为三角纤维软骨盘的早期损伤亦是重要因素，三角纤维软骨盘在传递尺骨与腕骨间的支撑反作用力或压力时，起到缓冲作用，当三角纤维软骨盘损伤后，弹性缓冲作用降低，从而引起尺腕关节间撞击损伤。MRI单纯依赖尺骨阴性变异和中性变异诊断UIS时，常无法直接作出诊断，需结合软骨损伤、三角纤维软骨盘损伤情况综合考量。

3.2 MRI诊断UIS软骨损伤价值

UIS主要造成关节腕关节软骨软化，故月骨尺侧面和(或)三角骨桡侧面关节软骨软化是诊断UIS的重要参考特征，其反映了尺骨最终对腕骨造成的损伤，这亦是与腕头月撞击综合征、下尺桡撞击综合征等引起腕尺侧疼痛类疾病的鉴别关键点[12]。本研究MRI检出月骨尺侧面异常率为93.48%，三角骨桡侧面异常率为84.78%，MRI能将月骨尺侧面和三角骨桡侧面不同程度软骨软化表现出来，当关节软骨下骨髓、骨质出现异常信号，而关节形态正常时，是关节软骨的早期损伤、退变。虽然MRI上难以直接显示关节软骨损伤、退变的早期水肿、纤毛化变化，但可通过软骨下骨髓表现，间接反映关节软骨的早期损伤、退变。随着关节软骨损伤、退变加重，软骨的液压防护机制受损，软骨下骨组织易出现早期修复性增生、硬化，在MRI显示T1WI、STIR呈不规则低信号，或出现骨髓出血、水肿，MRI显示T1WI低信号、STIR高信号，软骨下骨损伤亦进一步加重，出现软骨下骨髓出血、水肿、囊性缺血性坏死，表现为STIR高信号、T1WI低信号，囊周显示低信号硬化缘。本研究显示，MRI诊断UIS软骨损伤程度与腕关节镜的Kappa值为0.918，呈现出较高的一致性，证实MRI在软骨损伤中具有较高的评估价值，能为临床诊断UIS软骨损伤程度提供准确参考，可作为诊断UIS软骨损伤程度的一种无创、安全、准确的工具。

3.3 MRI诊断UIS中三角纤维软骨盘损伤程度的准确率

资料显示，UIS患者三角纤维软骨盘损伤发生率较高[13]，本研究UIS三角纤维软骨盘损伤率为91.30%，与其结果相似。李芳芳等[14]报道，MRI对三角纤维软骨盘损伤具有一定诊断价值，准确率为91.2%。本研究以腕关节镜为金标准，发现MRI诊断UIS中三角纤维软骨盘损伤程度的整体准确率为93.48%，与腕关节镜诊断结果高度一致，佐证了MRI在评估三角纤维软骨盘损伤中应用价值，其可作为诊断三角纤维软骨盘损伤的一种可靠方法，实现无创伤检查。三角纤维软骨盘损伤轻度损伤者，STIR上斑点状高信号，盘内水平撕裂时，STIR上水平线样高信号，既往观点认为，以上表现应用MRI检查较腕关节镜更敏感[15]。三角纤维软骨盘内累及关节面时常发生斜形撕裂、桡骨或尺骨附着端撕裂，STIR上显示弥漫性高信号，但单纯依赖STIR，具有一定假阳性率，可结合T2WI检查观察附着端连续性，以减少假阳性发生。

3.4 总结

MRI能早期准确发现女性排球运动致UIS患者三角纤维软骨盘、月骨尺侧面、尺骨头、三角骨桡侧面的损伤与范围，在诊断软骨损伤时与腕关节镜具有较高的一致性，能为临床诊治提供可靠参考。