超声造影对膀胱占位性病变的诊断及相关分析

李 峰， 邵继春， 杨剑波， 石 波

成都医学院第二附属医院(核工业四一六医院)， 四川 成都 610051

膀胱肿瘤作为泌尿系统常见疾病，以移行上皮乳头状癌多见，其高发年龄为50～70岁，临床表现为肉眼血尿、伴或不伴尿频、尿急、尿痛膀胱刺激征，近年来膀胱占位性病变的发病率逐年升高，恶性肿瘤由于预后不良，早期诊断和治疗至关重要[1]。超声、CT临床诊断占位性病变较为常用，但是在良、恶性的鉴别上特异性不高，临床导致误诊、漏诊情况出现，传统的诊断金标准为膀胱镜检查，但是属于有创检查，患者痛苦大[2,3]。超声造影检查利用造影剂注入过程能够了解病灶的血流灌注状况，在动态的监测下对病变开展分析，但是目前在膀胱占位性病变中对于病理分级和分期的研究报道较为少见[4]。本研究以超声造影为手段，对膀胱占位性病变开展检查，目的是探讨造影特征为临床良、恶性的鉴别提供相应的依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1至12月在我院就诊的膀胱占位性病变患者82例(男性59例，女性23例)，共计105个病灶；年龄31～80岁，平均年龄(57.20±11.15)岁；病灶直径1.0～10.50 cm，平均直径(5.80±1.10)cm。本研究患者知情同意并经医院伦理委员会审核通过。纳入标准：年龄>18岁；行手术治疗；临床病例资料完整。排除标准：术前有抗肿瘤治疗史等；合并有其他系统恶性肿瘤者。

1.2 方法

1.2.1超声检查

采用彩色超声诊断仪(东芝，Aplio 500)进行超声检查，设置检查所用探头频率为2～6 MHz，配备与超声造影软件。嘱患者喝足量的水以使膀胱充盈，膀胱充盈至检查要求后，患者仰卧，将探头置于患者体表，多角度、多切面扫查膀胱部位。灰阶条件下观察病灶的位置、大小、数目、形态及回声特点等。切换至超声造影模式，所用造影剂为声诺维(SonoVue)。将SonoVue与5 mL浓度为0.9%的NaCl溶液充分混合，抽出1.6～1.8 mL上述混合物，超声下于病灶最佳切面经肘静脉快速推注，同时启动计时器，注入之后连续观察5 min左右。将所获取的所有影像信息保存，2名高年资超声医师评估。记录并分析膀胱肿块大小、形态、回声情况及血流情况。通过医学影像工作站自带软件，获得肿瘤及周围组织造影到达时间(arrive time，AT)、达峰时间(time to peak，TTP)、峰值强度(peak intensity，PI)和廓清时间(washout time，WT)。诊断膀胱占位性病变：超声显示病变部位膀胱壁处有中低回声或弱回声结节，超声表现不均，突入膀胱腔内呈乳头或菜花状，改变体位不移动；部分位置有星点状或丰富血流信号，均提示为恶性肿瘤。

1.2.1相关标准

分期标准：共分三期，Ta-1期，病灶增强强度高于基底及周边膀胱壁肌层组织，消退时间不明显；病灶基底部膀胱壁呈亮线征，连续性好，清晰；T2期，<1/2膀胱肌层或膀胱壁与病灶造影增强强度一致；>T3期，膀胱全组织被增强的肿瘤组织替代[5]。分级标准：WHO2004分级法将膀胱尿路上皮肿瘤分为：低度恶性倾向尿路上皮乳头状瘤(PUNLMP)、低分级尿路上皮癌(LGC)及高分级尿路上皮癌(HGC)[6]。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 病理结果

术后病理确诊恶性病灶61个、良性44个。具体分布见表1。其中，恶性病灶中以膀胱乳头状尿路上皮癌最多，良性病灶中以慢性炎症伴尿路上皮增生最多。

表1 病理结果

2.2 超声造影诊断膀胱占位性病变的价值

超声造影诊断膀胱恶性病变结果见表2。诊断灵敏性为90.16%、特异性为90.91%、准确性为90.48%、阳性预测值为93.22%、阴性预测值为86.96%，均高于80%。

表2 超声造影诊断膀胱占位性病变的价值

2.3 高级别和低级别恶性病灶超声造影定量参数比较

由表3可知，高级别病灶的超声造影定量参数PI和WT明显高于低级别病灶(P<0.05)；高级别和低级别病灶的AT和TTP比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

表3 不同分级恶性病灶超声造影定量参数比较

2.4 不同T分期恶性性病灶超声造影定量参数比较

T分期≥T3期病灶PI和WT明显高于Ta-1期和T2期病灶(P<0.05)；T2期病灶PI和WT明显高于Ta-1期病灶(P<0.05)；不同T分期病灶的AT、TTP比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 不同T分期恶性病灶超声造影定量参数比较

2.5 PI、WT预测恶性病灶分级、T分期的价值

根据上述结果，本研究选择PI和WT纳入ROC曲线分析。超声造影定量参数PI和WT预测高级别病灶的曲线下面积(AUC)分别为0.712和0.888(P<0.05)。见图1。PI、WT预测T分期≥T3病灶的ROC曲线下面积分别为0.812和0.852(P<0.05)。见图2。

图1 PI、WT预测高级别病灶的ROC曲线

图2 PI、WT预测T分期≥T3病灶的ROC曲线

3 讨论

膀胱癌作为常见的恶性肿瘤，可以通过超声造影向人体注射造影剂的方式进行增强显影。超声对脏器及病变血流灌注情况的分析，可以反映肿瘤滋养血管的状况，对于判断肿瘤性质具有重要意义[7]。

膀胱恶性肿瘤在二维超声以菜花状或乳头状最为常见，一般突入膀胱腔内，特别是当血流信号丰富的时候[8,9]。良性病变一般对膀胱壁不形成侵犯，因此膀胱壁结构完整，而且肿块纵横径比值低于1，肿物与肌层的分界相对清晰，黏膜层不规则增厚[10]。此外还有研究称[11]，超声造影下，膀胱恶性肿瘤与正常膀胱壁组织相比，具有快进慢退的增强超声特征。基于上述特点，本研究将超声造影应用于膀胱占位性病变的良、恶性鉴别，结果显示，超声造影诊断膀胱恶性病变的灵敏性和特异性均达到90%，超声造影对于膀胱占位性病变良恶性诊断效果较好。超声造影能够对“血池”进行显像，可以较灵敏地捕捉到病灶内部的低速血流信号，提高低血流信号的显示率，对膀胱病变程度及血流学特征进行良好的显示，进而判断肿瘤性质。本研究还发现，高级别恶性病灶PI和WT明显高于低级别恶性病灶，且膀胱恶性肿瘤病灶级别越高，PI和WT越高；T分期≥T3期病灶PI和WT明显高于Ta-1期和T2期病灶；T2期病灶PI和WT明显高于Ta-1期病灶，因此，采取超声造影检查对膀胱肿瘤患者的临床治疗及预后评价具有重要指导作用。原因可能是：注射造影剂后膀胱恶性肿瘤造影剂充填峰值强度高,而正常组织造影剂充填强度低；膀胱癌属于血液供应丰富的肿瘤，超声造影能显著增强膀胱癌的多普勒血流信号，更完整描绘肿瘤血供状况[12,13]。有学者研究认为，超声造影检查对于膀胱癌分期与肿瘤病理级别可以进行分析，肿瘤恶性程度越高生长越迅速，新生血管越多，血管的密集程度高，肿瘤分级相对高，同本研究结果一致[14]。

超声造影在二维超声多切面扫查显示的基础上能清晰显示膀胱癌的形态、大小、肿瘤的肌层侵犯层次及血流灌注情况。以往有研究发现[15]，超声造影较CT检查的准确率高，分析超声造影图像结果可以提高肿瘤与周围组织差异性的诊断及鉴别诊断，有助于膀胱占位性病变的T分期、病理分级的评估，并能够为手术方式的选择提供可靠依据。本研究绘制ROC曲线发现，PI和WT在预测病灶分级和分期方面具有较好的灵敏性和特异性；且利用超声造影检查对膀胱占位性病变进行良恶性鉴别时，也证实了膀胱癌是一种血供丰富的肿瘤，造影检查可以完整描绘肿瘤血供状况，这一特性在诊断膀胱占位性病变中发挥了显著的作用。此外，分期和分级有助于术前诊断、修正治疗方案及进一步评估手术风险，对指导肿瘤治疗具有重要的临床应用价值。但是本研究由于纳入的病例数量少，因此在高级别与低级别病例数量之间存在一定的比例失衡，还需扩充样本量进一步论证分析。

综上，超声造影在膀胱占位性病变诊断以及术前T分期、病理分级中有较好的应用价值，值得临床使用。