智能掌上彩超在终末期肾病患者行动静脉内瘘中的应用

张文吉， 刘 丁， 赵瑛瑛， 张宛哲

郑州大学第二附属医院， 河南 郑州 450014

终末期肾病为各种肾脏慢性疾病发展的终末阶段，一般患者早期临床体征不明显，随着肾脏功能的降低会出现水肿、皮肤瘙痒等症状，严重地影响透析安全性，目前透析治疗是终末期肾病重要的治疗方法，血管通路是确保透析安全的前提，良好的血管通路可以确保透析的连续性，对延长患者生存时间意义重大[1]。彩色多普勒超声近年来在透析患者中广泛用于监测内瘘内径、管壁情况和血流量等指标，操作便捷，具有可重复性，智能掌上彩超是将超声与现代科学技术结合并在医学领域应用的设备，便于携带，质量轻，同时操作简便，使用触屏操作，可以对图像进行动态方法并进行测量，但是目前在临床应用中相对少见[2]。本研究对终末期肾病患者置入动静脉内瘘采用智能掌上彩超监测，希望能在透析过程中提供更良好的监测手段，对此进行相关探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2020年11月在我院治疗的终末期肾病患者80例。本次研究获得医院伦理委员批准。纳入标准：诊断符合《临床医学丛书·肾脏病学分册》[3]中的标准，且符合慢性肾脏病(CKD)4～5期；首次行动静脉内瘘手术；年龄超过18岁；患者及家属知情同意。排除标准：有心功能不全者(LVEF<30%)；术侧Allen试验阳性；术侧桡动脉闭塞或狭窄。根据病历号末尾奇偶数，分为观察组(n=45)和对照组(n=35)，观察组术前采用智能掌上彩超评估，对照组术前采用常规彩超评估。两组患者性别、年龄、体质量指数(BMI)、空腹血糖、收缩压与舒张压、原发疾病情况等比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

所有患者均进行内瘘成形吻合手术，吻合方次/d，连续用药7次。

对照组：术前给予常规彩超评估，采用菲利普HDi5超声开展监测，探头频率：1.0～2.0 MHz，二维超声观察静脉情况、吻合口管腔结构与回声，使用彩色多普勒分析血流方向、是否存在充盈缺损以及血流锋速，选择好血管后开展手术。患者取仰卧位，检测时检查侧上肢外展15°，掌心向上，选定透析患者双上臂肘上5 cm左右用彩超血管探头测量，超声下显示最清楚测量肱动脉的收缩期基础内径(Ds)、舒张期基础内径(Dd)，测量直径和血流量。

观察组：术前给予智能掌上彩超评估，仪器为mSonics MUll智能掌上超声诊断仪，探头频率：3.0 MHz，对血管深浅、内径状况、血流量、狭窄情况、钙化、夹层以及血栓状况进行分析，确定穿刺点并标识血管走向后开展手术。具体方法同对照组。

抽取患者空腹静脉血3 mL，仪器选择日立公司7600i全自动生化分析仪，2000 r/min，离心30 min，试剂盒为南京建成生物工程研究所提供。检测凝血酶原时间(PT)、血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、活化部分凝血活酶时间(APTT)。

1.3 统计学处理

数据分析采用SPSS 22.0软件，计量资料差异比较采用t检验，计数资料差异比较采用χ2检验。检验水准：α=0.05。

2 结果

2.1 两组手术时间、手术成功率比较

与对照组比较，观察组手术时间较少(P<0.05)，且手术成功率较高(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术时间、手术成功率比较

2.2 两组手术前后桡动脉、头静脉血管直径及血流量比较

观察组和对照组术后1个月桡动脉、头静脉血管直径及血流量较术前升高(P<0.05)；观察组术后1个月桡动脉直径和血流量、头静脉直径和血流量明显高于对照组(P<0.05)。见表2、表3。

表2 两组患者手术前后桡动脉血管直径及血流量比较

表3 两组患者手术前后头静脉血管直径及血流量比较

2.3 两组动静脉内瘘成熟时间比较

与对照组比较，观察组动静脉内瘘成熟时间较快(P<0.05)。见表4。

表4 两组动静脉内瘘成熟时间比较

2.4 两组手术前后BUN、Scr、PT等比较

观察组和对照组术后1个月BUN和Scr较术前降低(P<0.05)；两组术后1个月BUN、Scr、PT和APTT比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两组手术前后BUN、Scr、PT等比较

3 讨论

血液透析一直是终末期肾病的主要治疗手段，通过建立并维持具有足够功能血液循环通路对保证透析完成具有重要意义，长期的透析治疗需要血管通路具有足够血流量确保患者透析有效和患者长期存活[4]。自体动静脉内瘘将动静脉在皮下进行吻合，让表浅静脉动脉化，可以满足透析过程中需要的血流量，但是在术后一旦处置、护理不当均会导致内瘘发生栓塞，其主要影响因素包括血管吻合扭曲、血肿压迫、静脉纤细狭窄、静脉分支过多等[5,6]。

本研究中观察组术后1个月桡动脉直径和血流量、头静脉直径和血流量明显高于对照组，说明使用智能掌上彩超在终末期肾病患者行动静脉内瘘中有助于提升术后内瘘血流量。观察组中动静脉内瘘的成熟时间快于对照组，提示应用智能掌上彩超在终末期肾病患者行动静脉内瘘中有助于内瘘成熟。动静脉内瘘是透析患者常用的血管通路，一般是在动静脉皮下吻合建立通路，但是血流的冲击会造成静脉管壁的扩张，随着透析时间延长管壁增厚，临床形成动脉化静脉血管，因此可以反复进行穿刺并长期开展治疗[7]。自体动静脉内瘘目前在临床广泛应用，动静脉内瘘是在皮下将动静脉直接吻合，没有皮肤外露部分，减少了感染机会，血栓形成的发生率低，每次穿刺后也不需要结扎血管，成为维持性透析患者最安全、使用时间最长的血管通路[8,9]。近年来彩色多普勒超声技术在自体动静脉内瘘术前及术后进行监测，超声具有无创性、可重复性、价格低廉等优势，在建立动静脉内瘘前使用超声对患者血管开展全面评估筛选合适的血管开展造瘘[10,11]。

本研究选择了智能掌上彩超进行动静脉内瘘建立，该仪器质量轻、体积小，与计算机技术结合可以让医师在掌上设备开展观察，同以往传统的超声设备不一样，因此更容易临床便携应用，同时智能掌上彩超可以提升穿刺成功率，而且设备小不易引起患者注意，消除了患者的紧张感，缓解了焦虑、恐惧等负面心理对患者带来的影响[12,13]。智能掌上彩超的应用主要优势为便携和即时检查，可以节约患者等待时间，提升医生工作效率，扩大了超声的使用与覆盖范围，更为契合应用在透析患者进行动静脉内瘘的维护中。掌上超声检查可以避免造影检查造影剂可能引发的不良反应，同时可以获取内瘘血管通畅情况，血液供应情况以及回流静脉血管信息，对于患者血管壁与血管外的结构可以清晰显示。

本研究发现观察组手术时间低于对照组，且手术成功率明显高于对照组，提示应用智能掌上彩超在终末期肾病患者行动静脉内瘘中可以辅助提升手术成功率，并缩短手术时间。观察组和对照组术后1个月BUN、Scr、PT和APTT比较差异无统计学意义，提示应用智能掌上彩超在终末期肾病患者行动静脉内瘘中对患者透析效果不会产生影响。有学者[14,15]指出，由于动静脉内瘘血管发生狭窄的患者血管内膜面积与厚度均会超出1倍之多，新生内膜的细胞则由成纤维细胞与平滑肌细胞组成，因此考虑内膜增生是导致血栓形成的重要原因，而血管壁完整性则依靠内皮稳态有利于抗血小板聚集、抗凝血功能及防治炎症细胞侵润，一旦稳态被破坏发生内皮功能障碍，会造成血管内膜损伤，启动血栓形成，导致原有血管平衡状态紊乱，继而人体代谢发生紊乱，血管张力调节作用减弱甚至消失，血小板附在血管壁上，患者凝血、纤溶系统异常导致血栓形成。

本研究分析了智能掌上彩超应用终末期肾病患者行动静脉内瘘中监测内瘘形成的作用，发现配合智能掌上彩超应用可以辅助内瘘成熟，对临床合理选择辅助内瘘手术意义显著，但是本研究入组患者数量有限，而且不同操作医生的习惯、手术经验均不尽相同，因此可能导致结构存在偏倚，还需进一步延长随访时间、增加样本数量深入论证。综上，智能掌上彩超在终末期肾病患者行动静脉内瘘中有较好的应用价值，有助于缩短手术时间，提高手术成功率，加快动静脉内瘘成熟。