320排CTA联合TTE对复杂型先天性心脏病的诊疗分析

高海超， 李舒承， 孔凡强， 李东阳， 王青松， 王喜冰， 王珠秀

1. 承德医学院附属医院心内科， 河北 承德 067000； 2. 承德医学院附属医院急诊科， 河北 承德 067000

复杂型先天性心脏病(complex congenital heart disease，CCHD)是一类伴有两种或两种婴幼儿心血管畸形的疾病，如法洛四联症、右室双出口、右室发育不良等[1]。统计结果显示CCHD患儿中约1/2出生一年内发生死亡[2]，有效和准确的术前检查对疾病的诊断和手术方案的制定有重要价值，更是手术成功与否的关键所在[3,4]。经胸超声心动图(transthoracic echocardiography，TTE)检查不需要同位素和对比剂的注射，操作方便，重复性高，实用价值强，但冠脉CT血管造影(CTA)在扫描时间，三维成像及分辨率方面的优势使其在心脏疾病的检查中应用更广泛[5,6]。传统的检查只是将CTA或者TTE作为单一的检查手段进行研究，将两者联合的情况少有报道。本研究将320排CT血管造影与经胸超声心动图(TTE)联合，对66例接受室间隔缺损(ventricular septal defect，VSD)、房间隔缺损(atrial septal defect，ASD)修补手术治疗的对象进行研究，旨在分析和比较两种方法在复杂型先天性心脏病诊疗评估中的应用价值，为临床疾病的诊断和治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年7月至2020年6月承德医学院附属医院行ASD、VSD介入封堵治疗的66例患儿作为研究对象。手术前与患儿家属均进行充分沟通，签署知情同意书；经该院伦理委员会研究决定后实施。纳入标准：VSD、ASD患者的诊断标准参考《儿童常见先天性心脏病介入治疗专家共识》[7]中的标准；年龄3～12岁；所有患儿在接受介入封堵手术前均接受了TTE、CTA检查，术后第3～5天行320排CT心脏四维容积动态成像，两种检查方法相隔时间小于1周。排除标准：恶性肿瘤患者；心瓣膜疾病患者；肺部疾病、心肌炎患者；染色体异常患者；合并其他系统重大疾病患者。

1.2 方法

TTE检测：采用超声多普勒诊断仪(PHILLIPS iE33型)，S5-1探头，探头频率为2～4 MHz，功能选用彩色多普勒仪自然组织波普，能清晰显示ASD和VSD边缘情况及大小为宜。术前主要观察ASD和VSD的大小、位置、边缘及水平分流情况。于超声图像上测量不同切面ASD和VSD的大小，最大测量值和最小测量值分别为ASD和VSD最大缺损径和最小缺损径。

CTA检查：扫描前患者禁食4 h，进行屏气训练，确保所有患者心率≤80次/min，均未服用倍他乐克。使用320排动态容积CT扫描仪(Aquilion ONE，Toshiba)中的CTA容积扫描模式进行扫描。管电压：80～100 kV，管电流：200～300 mA，管球旋转速度：0.35 s/圈，层厚0.5 mm，行回顾性心电门控全心周期成像，测量缺损直径。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 患者的基础资料

66例患儿，年龄3～12岁，平均年龄(5.22±2.04)岁；体质量11～44 kg，平均体质量(17.3±3.6)kg；平均左室射血分数64.82%±4.77%、平均左心房内径(20.14±3.75)mm、平均右心室内径(11.48±2.83)mm、平均左室缩短分数36.84%±4.80%；性别构成：男38例、女28例。

2.2 TTE、CTA诊断先心病的准确率对比

66例先心病患儿均进行介入封堵手术，根据治疗及手术中所见，共计发现ASD、VSD等先心病118处；以手术中所见结果作为诊断的金标准，CTA诊断ASD、VSD、单心房、单心室、心内膜垫缺损、二尖瓣畸形、三尖瓣畸形、左心室流出道畸形、右心室流出道畸形、左心室双出口、右心室发育不良的正确诊断率与TTE方式比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；CTA对118处先心病类型中正确检出率为78.81%，显著高于TTE的64.41%，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 TTE、CTA诊断先心病的准确率对比[n(%)]

2.3 TTE联合CTA诊断先心病的准确率与单用CTA比较

以手术中所见结果作为诊断的金标准，CTA联合TTE诊断ASD、VSD、单心房、单心室、心内膜垫缺损、二尖瓣畸形、三尖瓣畸形、左心室流出道畸形、右心室流出道畸形、左心室双出口、右心室发育不良的正确诊断率，与单用CTA方式比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；CTA联合TTE对全部先心病类型的正确检出率为94.07%，显著高于单用CTA方式的78.81%，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 TTE联合CTA与单用CTA诊断先心病的准确率对比[n(%)]

2.4 TTE与CTA诊断VSD、ASD缺损直径比较

CTA、TTE诊断先心病患儿VSD、ASD缺损直径测定值对比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 TTE与CTA诊断VSD、ASD缺损直径大小对比

2.5 影像学分析

ASD、VSD患者典型病例图像见图1和图2。ASD患儿年龄4岁，CT轴位检查显示患儿ASD(图1a)，VR检查显示肺动脉由右心室发出(图1b)，TTE检查提示ASD(图1c)。VSD患儿年龄3岁，手术诊断为VSD合并右心室流出道畸形，CT轴位检查显示患儿VSD(图2a)，VR检查显示主动脉增粗且合并肺动脉高压(图2b)，TTE检查提示VSD(图2c)。

图1 ASD患儿CT轴位检查(a)、VR检查(b)及TTE检查(c)

图2 VSD患儿CT轴位检查(a)、VR检查(b)及TTE检查(c)

3 讨论

先天性心脏病简称先心病，是指心脏及大血管在胎儿时期发育异常引起出生时即存在的一类心血管畸形，主要表现为胎儿心脏、血管结构和功能异常而导致的形态结构畸形，又或者是胎儿出生以后，本应闭合的通道未自动关闭所形成的疾病，包括单发和复杂两大类。目前，关于CCHD的检查主要有胸部X线片、DSA、心脏MRI以及CTA和TTE，但是由于检查时间、操作简便与否及对受检者的损害和术后并发症方面的影响，CTA和TTE对于CCHD具有重要作用[8-10]。其中，TTE作为CCHD的首选或者筛选方法，在安全、辐射、重复性方面的优势不可忽视，而且可以多切面的观察，在判断心脏形态学变化的同时，评价心功能。随着近年来的发展，CTA在血管连接处特别是心外血管的检查以及肺血管如支气管、肺的结构改变更为准确[11,12]，很大程度上弥补了TTE主观性强，骨性结构检查受限的问题。而CTA造影剂和无法实现床旁应用的缺陷使得我们考虑将两者结合，因此本实验将320排CT血管造影(CTA)与经胸超声心动图(TTE)联合，对复杂性先天性心脏病患者进行研究，旨在分析和比较两种方法在复杂型先天性心脏病诊疗评估中的应用价值，为临床疾病的诊断和治疗提供依据。

结果显示：单一的使用CTA或者TTE时，对于ASD、VSD等的正确诊断率无统计学差异，但在118处先心病类型中CTA的正确检出率明显高于TTE，不同于以往实验[13-15]，本实验认为，CTA联合TTE诊断对ASD、VSD等的正确诊断率与单用CTA方式差异无统计学意义，对118处先心病类型的正确检出率高于单用CTA方式，且CTA、TTE在诊断VSD、ASD缺损直径测量值方面无显著差异，考虑原因，本实验在单一方法比较的基础上，将CTA与TTE两种方法联合与CTA、TTE两种方法分别作了比较，技术上实现了一对多，有别于既往一对一或多对多的情况；此外考虑到样本数量过少或者样本选取范围过小的问题，可以通过扩大样本量排除影响因素进一步进行研究。

综上所述，本研究显示，CTA和TTE在复杂性先天性心脏病的诊疗活动中差异不大，都可以作为CCHD的有效手段应用于实际，但是两种方法各有优势，且大多数CCHD患者在CTA检查时已经进行了TTE检查，因此对于一些复杂、不典型或者CTA成像效果不佳的疾病时可以考虑将TTE与CTA综合考虑，特别是临床上进行CCHD手术前，将两种影像结果同时考虑，可以全面评估心功能情况，更加合理地制定手术方案，达到更好的治疗效果。