3D-PDU联合血清检测中央型前置胎盘并胎盘植入价值分析

沈 婕， 任 青， 廖薇薇， 郑维秀， 邓森灵， 林 元

1. 海南西部中心医院， 海南 儋州 571700； 2. 上海交通大学第九人民医院/海南西部中心医院医联体， 上海 200011

中央型前置胎盘(central placenta previa，CPP)即完全性前置胎盘，是指妊娠>28周后胎盘组织完全覆盖宫颈内口[1,2]，胎盘植入(placenta accreta，PA)是其严重并发症之一，发生率随二孩政策放开及剖宫产率升高大大提高，可引起大出血、子宫穿孔及继发性感染，严重威胁母婴安全[3]。因此，及时准确诊断和处理PA在临床工作中具有重要意义。经腹二维超声是目前临床诊断PA的主要方法，但其易受胎儿体位、腹壁脂肪等因素影响，诊断价值有限[4]。三维能量多普勒超声(three-dimensional power Doppler ultrasound，3D-PDU)作为一种新型超声技术，兼具3D与PDU的优势，可立体化、直观呈现器官内血管分布及血流情况[5]。另外，近期研究表明，外周血甲胎蛋白(alpha fetoprotein，AFP)、可溶性血管内皮生长因子受体1(soluble vascular endothelial growth factor receptor 1，SFlt-1)水平表达升高与胎盘功能、血流异常密切相关[6,7]。现阶段有关3D-PDU定量参数联合血清AFP、SFlt-1水平对产前CPP并PA的诊断价值仍缺乏循证支持。因此，本研究拟对3D-PDU定量参数联合血AFP、SFlt-1水平检测对产前CPP并PA的诊断价值进行分析。详情如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2017年1月至2021年6月我院52例CPP并PA患者为PA组，另选取52例同期无PA的CPP患者为无PA组，对应孕周且胎盘附着在子宫前壁的52例正常孕妇为对照组。本研究经我院伦理委员会审核批准，所有患者均知情同意。纳入标准：PA组、无PA组均符合《前置胎盘的临床诊断与处理指南》[8]中CPP相关诊断标准，其中PA组均经术后组织病理检查发现胎盘蜕膜组织连续性中断，存在明显缺失，子宫肌层或邻近组织中伴有绒毛组织侵袭；产后刮宫显示子宫肌层内胎盘样组织残留。对照组末次月经明确且月经规律，胎儿、胎盘及附属物发育正常，且胎盘附着于子宫前壁，无妊娠合并症及母体血管性疾病。3组孕周均>28周，均为单胎妊娠，且均无3D-PDU检查禁忌证。排除标准：合并子宫肌瘤、宫颈功能不全等生殖系统疾病者；胎盘形态异常者；合并甲状腺功能亢进或减退者；凝血功能紊乱或活动性出血者；合并语言功能障碍、听力障碍或严重精神性疾病者。

1.2 方法

(1)基线资料收集：采用调查问卷收集所有研究对象年龄、产妇类型、妊娠期合并症、体质量指数(BMI)、定期产检、宫内感染、软产道损伤、剖宫产次数等内容。

(2)3D-PDU检查：所有研究对象均于产前1周采用美国GE公司Voluson E10型彩色多普勒超声诊断仪，配备经腹三维容积探头，频率为4.0～8.0 MHz。取仰卧位，屏气，固定探头，应用3D-PDU模式对子宫壁及附着在其上的胎盘进行扫描，调整增益、深度、频率、速度标尺、扫描角度，以便清晰呈现胎盘周围血流，开启三维成像。采用VOCAL软件球体体积自动测量模式处理储存图像，选取A平面为参考平面，旋转30°，并以图像中心为主轮廓轴，两取样光标间距离控制在70 mm，软件自动描绘所选区域体积，测量胎盘血管化指数(vascularization index，VI)、流量指数(flow index，FI)、血管流量指数(vascularization-flow index，VFI)3次后取平均值。上述操作均由工作经验≥10年的2名高级职称医生完成。

(3)血清AFP、SFlt-1水平检测：所有研究对象均于产前1周空腹取静脉血5 mL，27 ℃条件下静置30 min，以3500 r/min转速离心10 min，离心半径10 cm，取上层血清，-80 ℃低温保存待测。采用北京华科泰生物技术有限公司化学发光免疫分析法试剂盒测定血清AFP水平；采用上海恒远生化试剂有限公司酶联免疫吸附试验试剂盒测定血清SFlt-1水平。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 3组基线资料

3组孕周、体质量指数、产妇类型、定期产检比例、宫内感染比例、软产道损伤比例比较，差异无统计学意义(P>0.05)；3组年龄、剖宫产次数、妊娠糖尿病比例、妊娠高血压比例比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 3组基线资料比较

2.2 3组3D-PDU定量参数、血清AFP、SFlt-1水平

3组VI、FI、VFI、血清AFP、SFlt-1水平比较，差异有统计学意义(P<0.05)；单因素方差分析，PA组VI、FI、VFI、血清AFP水平显著高于无PA组和对照组，血清SFlt-1水平显著低于无PA组和对照组(P<0.05)；无PA组VI、FI、VFI、血清AFP水平显著高于对照组，血清SFlt-1水平显著低于对照组(P<0.05)。见表2、图1～图3。

表2 3组3D-PDU定量参数、血清AFP、SFlt-1水平比较

2.3 CPP并PA发生影响因素

以CPP有无并PA为因变量(无=0，有=1)，以表1、表2中PA组、无PA组筛选出的有统计学意义的因素作为自变量，进行多因素Logistic回归分析，结果显示，年龄、剖宫产次数、VI、FI、VFI、血清AFP、SFlt-1是CPP并PA发生的重要影响因素(P<0.05)。CPP并PA发生的多因素Logistic回归方程分析见表3。

表3 CPP并PA发生的多因素Logistic回归方程分析

2.4 3D-PDU定量参数、血清AFP、SFlt-1诊断CPP并PA价值

以PA组为阳性标本，以无PA组为阴性标本，经ROC曲线显示，VI、FI、VFI、血清AFP、SFlt-1诊断CPP并PA的AUC分别为0.817、0.861、0.848、0.869、0.817，联合诊断的AUC为0.934，补充敏感度为90.38%，特异度为84.62%。见图4。

图4 3D-PDU定量参数、血清AFP、SFlt-1诊断CPP并PA的ROC曲线

2.5 不同3D-PDU定量参数、血清AFP、SFlt-1表达者CPP并PA发生率

根据ROC曲线分析的截断值将患者分为VI低表达(≤21.77)与高表达(>21.77)、FI低表达(≤35.08)与高表达(>35.08)、VFI低表达(≤11.08)与高表达(>11.08)，AFP低表达(≤170.52 ng/mL)与高表达(>170.52 ng/mL)，SFlt-1低表达(≤2455.77 pg/mL)与高表达(>2455.77 pg/mL)，分析结果显示，VI、FI、VFI、血清AFP高表达者PA发生率显著高于低表达者，SFlt-1低表达者PA发生率显著高于高表达者(P<0.05)。见表4。

表4 不同3D-PDU定量参数、血清AFP、SFlt-1表达者PA发生率[n(%)]

3 讨论

3D-PDU检查具有对低速血流敏感、无角度依赖性等优势，可从不同角度显示胎盘内部低流量、低速血流情况，并可利用多平面图像显示模式，立体呈现胎盘周围血管空间分布情况，直观清晰显示绒毛血管分支结构，观察新生血管生成，评估血管侵袭程度[9,10]。凌思卓等[11]研究表明，3D-PDU利用3D重建软件可提供胎盘血管立体分布情况和量化指标，有效提高PA诊断率。VI、FI、VFI是3D-PDU判断血流情况的定量参数，其中VI反映感兴趣区单位容积血管数目；FI判断目标容积内血流信号平均强度；VFI表示感兴趣区靶器官血流灌注情况[12]。本研究结果显示，VI、FI、VFI在CPP并PA患者中均呈异常高表达，与卢展辉等[13]研究相似，可能与CPP并PA患者子宫下段胎盘周围血管化程度较高有关。提示采用3D-PDU评估CPP患者子宫下段胎盘周围血管，有利于产前准确诊断CPP并PA。但当PA位置处于子宫后壁时，3D-PDU检查易受耻骨联合、胎儿遮挡等因素干扰，出现漏诊情况。

近年来，相关研究表明[14,15]，母体血清学指标具有简单无创、定量与客观性特点，在PA诊断中具有重要临床价值。AFP主要存在于胎儿血清，在正常妊娠妇女血清中亦可少量检测。毕美娥等[16]研究显示，凶险性前置胎盘并PA患者血清AFP高于非PA患者，与本研究结果相似，这可能归因于CPP并PA发生一定程度会破坏母体屏障，导致胎儿血液AFP经胎盘进入母体血循环，进而显著增加血清AFP水平。另外，胎盘是人体含血量最丰富的器官之一，其血管形成与多种血管生长因子存在紧密联系[17]。SFlt-1是一种新生血管抑制因子，主要在子宫内膜及胎盘等组织中广泛表达，可抑制血管内皮生长因子(VEGF)表达，纠正血管生成因子与抗血管生成因子紊乱，维持胎盘血管形成及发育[18,19]。本研究中，血清SFlt-1水平在CPP并PA患者过度下调，初步提示血清SFlt-1水平与CPP并PA发生可能存在一定联系；进一步经Logistic多因素回归分析显示，血清SFlt-1水平<2439.82 pg/mL是CPP并PA发生的独立危险因素，说明血清SFlt-1水平与CPP并PA发生有关，推测在未来可将血清SFlt-1水平作为CPP并PA产前诊断的血清标志物。结合张艳等[20]研究考虑上述结果机制可能在于CPP并PA发生时蜕膜层缺失，胎盘血供不足，导致胎盘缺氧，VEGF表达过度升高，SFlt-1活性受抑，破坏SFlt-1/VEGF平衡，从而诱导滋养细胞相关的子宫螺旋动脉重塑，加重绒毛外滋养细胞侵袭。

然而3D-PDU定量参数、血清AFP、SFlt-1水平单一诊断CPP并PA的敏感度较低，临床应用存在一定局限性。既往研究表明[21]，PA孕妇产前采用超声联合血清学指标检测一定程度上有助于提高检出率，且与手术检查结果一致性较高，可作为PA检查的辅助手段。为此，本研究尝试绘制联合诊断ROC曲线，结果显示，VI、FI、VFI、血清AFP、SFlt-1联合诊断CPP并PA的AUC优于单一诊断，提示3D-PDU联合血AFP、SFlt-1水平有助于提高产前CPP并PA诊断价值，具有较强可行性。此外，徐敏娟等[22]通过回顾性分析发现，年龄、剖宫产次数等亦是凶险性前置胎盘合并PA的危险因素，支持本研究观点，故评估CPP并PA发生风险时应将上述因素纳入考虑范围内，以减少研究结果偏移。

综上可知，CPP并PA患者VI、FI、VFI、血清AFP、SFlt-1水平存在异常变化，采用3D-PDU联合血AFP、SFlt-1水平诊断，有望为临床CPP并PA诊治提供一种有效途径。但本研究存在纳入样本量较少不足，今后需扩大样本量，得出更加客观结论，为临床工作提供更加实用性、可行性信息。