CDFI参数及超声评分诊断宫腔粘连的研究

曾小芬， 李 娜， 彭微玲

1. 海口市琼山区妇幼保健院功能科， 海南 海口 571100； 2. 海口市人民医院超声科， 海南 海口 570208

宫腔粘连(IUA)是由于妊娠或非妊娠子宫的创伤，致使子宫内膜受损，宫腔发生闭塞而导致月经期紊乱、不孕等[1]，严重影响生育期妇女身心健康及生育能力[2,3]，临床上会根据IUA的粘连程度制定不同的治疗方案，例如中药腹腔灌注疗法及宫腔镜技术，但只有早期治疗的临床效果和预后最好[4]。故及时诊断IUA并对患者病情分级具有十分重要的意义。通过宫腔的三维成像或者宫腔超声造影，可使宫腔和内膜病变显示更清晰，据报道，可将宫腔粘连的诊断准确率提高到90%，但是，相关研究提示超声对宫腔粘连的诊断仍旧缺乏特异性，存在一定的误诊和漏诊率[5,6]。彩色多普勒血流成像(CDFI)用于周围血管血流成像，可以无创、实时地提供病变区域的血流信号信息，对于诊断宫腔粘连具有较大潜力，故本研究探讨彩色多普勒血流成像及超声评分诊断发生宫腔粘连的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年8月至2020年12月琼山区妇幼保健院妇产科收治的经宫腔镜检查确诊为宫腔粘连的120例患者作为粘连组，120例无宫腔粘连的妇女作为对照组。本次研究经本院医学伦理委员会批准。纳入标准：研究对象年龄26～45岁；已婚，具有生育要求；常有月经不调、下腹部不适等临床症状，经宫腔镜检查证实为宫腔粘连；超声及CDFI检查与之间隔不超过2周；患者知情同意。排除标准：严重的子宫内膜异位症、子宫腺肌症；子宫、卵巢肿瘤；盆腔手术病史；阴道感染、性传播疾病；生殖系统先天性畸形。

1.2 方法

1.2.1宫腔镜检查

未闭经者于经期干净的3～7 d内，闭经者于阴超扫查后行宫腔镜检查。患者取截石位，常规消毒铺巾，上窥阴器，钳夹宫颈，置入宫腔镜，需探查宫颈管、宫腔，依次观察宫腔形态、双侧输卵管开口、前后壁侧壁、宫底部、宫颈管，主要观察宫腔形态、内膜厚度、色泽、病变部位的大小、形态、血管分布，退镜时需仔细观察宫颈管内情况，避免遗漏病灶。观察、记录宫腔检查情况，并根据严重程度分为轻度、中度和重度。

1.2.2超声、CDFI检查

(1)超声常规检查。在自然周期的晚卵泡期或人工周期口服雌激素第15、16天行超声常规检查。使用仪器为迈瑞Resona 8Exp超声诊断仪：阴道探头V11-3Hu，频率3～11 MHz；常规腹部探头SC6-1U，频率1～6 MHz；经腹三维容积探头D8-2U，频率2～8 MHz。患者排空膀胱后，采取截石位体征，阴道探头涂以医用超声耦合剂，套上避孕套，将阴道探头放入阴道内，多切面、多方位对宫颈和阴道穹窿扫描检查，扫查子宫双附件，排除其他可能性病变，其次扫描子宫腔位置、大小和形态，观察内膜形态、有无“三线征”，记录内膜厚度及宫腔内异常回声。

(2)CDFI检查。二维模式下能量多普勒观察子宫内膜及子宫内膜下的血流信号。将超声探头从子宫颈长轴切面一端延伸至另一端，于每侧子宫颈内口水平找到该侧的子宫动脉，使用脉冲多普勒，取样门设置为2 mm以覆盖整个血管，声波作用角度<30°，收缩期峰值流速>60 cm/s以确保检测的是子宫动脉，待获得3个相似的连续波形时，测量左右侧子宫动脉搏动指数(PI)、阻力指数(RI)、内膜下血管化指数(VI)和血流指数(FI)，取其平均值。

(3)超声评分标准[7]。从三方面评分：1)子宫内膜形态：三线征或均匀椭圆形高回声(0分)，局部缺失、范围<1/4宫腔长度(1分)，局部缺失、范围1/4～1/2宫腔长度(2分)，三线征或均匀椭圆形高回声均消失(3分)；2)内膜厚度：内膜厚度>5 mm、回声均匀(0分)，>5 mm、回声欠均匀(1分)，3～5 mm、回声不均、厚度不一(2分)，<3 mm(3分)；3)异常回声：无异常回声(0分)，内膜内可见小片状回声、与肌层分界不清(1分)，内膜内可见片状回声、与肌层分界不清(2分)，内膜内可见大片状回声、与肌层分界不清(3分)。超声评分为三方面评分合计，评分越高，表示子宫宫腔粘连风险越大。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 粘连组和对照组的基线资料

对比粘连组和对照组的年龄、体质量指数(BMI)、怀孕次数、分娩次数、流产史等指标，两组均衡可比(P>0.05)。见表1。

表1 粘连组和对照组的基线资料比较

2.2 粘连组和对照组的CDFI参数、超声评分比较

粘连组的PI、RI、VI、FI测定值均显著低于对照组(P<0.05)；粘连组的超声评分显著高于对照组，且差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 粘连组和对照组的CDFI参数、超声评分比较

2.3 不同程度宫腔粘连患者CDFI参数、超声评分比较

粘连组120例患者中，轻度46例、中度55例、重度19例。由表3可知，重度粘连组的PI、RI、VI、FI测定值均显著低于轻度和中度组，且差异具有统计学意义(P<0.05)；重度粘连组的超声评分显著高于轻度和中度组(P<0.05)；中度粘连组的PI、VI、FI测定值均显著低于轻度组(P<0.05)；中度粘连组的超声评分显著高于轻度组(P<0.05)。

表3 不同程度宫腔粘连患者CDFI参数、超声评分比较

2.4 CDFI参数、超声评分诊断宫腔粘连的ROC曲线分析

以PI、RI、VI、FI测定值、超声评分绘制受试者操作特征(ROC)曲线，见图1；PI、RI、VI、FI、超声评分诊断宫腔粘连的曲线下面积(AUC)值分别为0.684、0.634、0.814、0.671、0.905，五项联合宫腔粘连的AUC值为0.939。见图1、表4。

图1 PI、RI、VI、FI测定值及超声评分诊断宫腔粘连的ROC曲线

表4 CDFI参数、超声评分诊断宫腔粘连的指标

2.5 病例图像资料

图2为宫腔粘连、非宫腔粘连患者灰阶超声及CDFI影像结果。宫腔粘连患者CDFI检测发现血流信号明显减弱，非宫腔粘连患者CDFI检测发现血流丰富。

图2 宫腔粘连、非宫腔粘连患者灰阶超声及CDFI影像

3 讨论

宫腔镜虽然被广泛用于IUA的诊断，但由于其有创性、经期限制等因素，无法成为IUA的常规诊断方法[8,9]。近年来，超声评分开始登上舞台，阴道超声可以显著呈现内膜情况及子宫内异常回声，逐渐成为评估和诊断IUA的手段。有研究对阴道超声与宫腔粘连进行临床研究，发现常规二维超声无法完全显示子宫整体形态，易出现宫腔粘连的检出率低、漏诊率高等现象，临床价值有限[10]。CDFI在一定程度上弥补了二维超声冠状面信息缺失的不足，更清晰地展现子宫外形及宫腔形态，更明确呈现病灶部位。故本研究探讨CDFI、超声评分及联合诊断宫腔粘连的价值，以期更准确地对宫腔粘连进行分度，提高检出率。

目前，大量文献报道了超声诊断宫腔粘连的研究。如宋蕾等[11]研究了经阴道二维超声(2D-TVS)、三维超声(3D-TVS)容积成像及三维能量多普勒超声(3D-PDUS)在联合诊断宫腔粘连(IUA)中的应用价值，发现联合应用2D-TVS、3D-TVS容积成像、3D-PDUS能为IUA提供更准确、直观、全面的诊断信息，具有较高的临床应用价值。戴晨燕等[12]研究了多项超声参数评价宫腔粘连的临床意义，发现多项超声参数可准确筛查有无宫腔粘连，却不能判断宫腔粘连的严重程度。但本研究发现，可以通过PI、RI、VI、FI等血流指标，以及超声评分在一定程度上检测宫腔粘连严重程度。子宫螺旋动脉扩张受限，子宫供血障碍，子宫动脉血流参数水平随之升高，重度宫腔粘连患者PI、RI、VI和FI情况显著低于正常健康人群[13]。本研究显示，粘连组的PI、RI、VI、FI测定值均显著低于对照组(P<0.05)，说明PI、RI、VI、FI在一定程度上可以作为检测宫腔粘连的重要血流指标。子宫内膜血流信号是宫腔环境评价的重要指标[14]，通过血流信号观察血流灌注水平，有助于疾病诊断，为治疗前后对比观察及后续制定治疗方案提供临床依据。血管搏动指数、阻力指数、内膜内的血管数和血流指数随着宫腔粘连程度加重而降低[15,16]。采用CDFI可增加低速血流及微小血管的检测准确性，更直观地显示内膜血流灌注水平，并子宫内膜的血供情况进行定量、分析及准确评判。本研究中PI、RI、VI、FI值，重度粘连组低于轻度和中度组，说明随着宫腔粘连严重程度的增加，子宫动脉血流参数随之降低。PI、RI、VI、FI在一定程度上可以反映宫腔粘连的程度。

ROC曲线作为最具临床价值的分析指标，AUC为0.7～0.9时，证明该指标存在诊断价值，而AUC>0.9时，说明此指标诊断价值较高。本研究采用ROC曲线评估IUA，结果显示，PI、RI、VI、FI、超声评分诊断宫腔粘连的AUC值分别为0.684、0.634、0.814、0.671、0.905，均具有一定的诊断价值，而CDFI参数与超声评分联合诊断宫腔粘连的AUC为0.939，AUC>0.9，具有更高的诊断价值。

综上所述，CDFI、超声评分在临床上诊断妇女发生宫腔粘连具有方便、无创的优势，尤其超声评分在诊断中具有重要价值，可提高超声诊断IUA严重程度的准确性，为宫腔粘连的临床诊治提供理论依据。但本研究样本量较少，未获取容积及血流等数据，故今后需更深入研究验证，以期得到最佳证据作出更加精准的诊断。