雄激素性脱发诊断治疗及最新进展

易文泉

摘要：雄激素性脱发是目前临床最常见的脱发类型，对AGA的诊断治疗比较趋于统一。随着对AGA的不断深入研究，新的理论新的治疗方法不断涌现对临床诊疗产生了深刻的影响。

关键词：雄激素性脱发;治疗;最新进展

Abstract： Androgenetic alopecia is the most common type of clinical alopecia， and the diagnosis and treatment of AGA tend to be relatively uniform. With the continuous in-depth study of AGA， the emergence of new theories and treatment methods has had a profound impact on clinical diagnosis and treatment.

Key words： androgenetic alopecia， treatment， latest progress

随着人们生活水平的提高，越来越多的脱发患者就诊于皮肤美容科。其中雄激素性脱发（androgenetic alopecia，AGA）是目前临床最常见的脱发类型，随着年龄的增长发病率也越来越高。由于这种脱发比较常见，很多人认为这是一种随着年龄增长而必然发生的老化现象，虽然AGA不致命，但是它对人的心理影响不可忽视。特别是是对于低龄患者的心理影响是巨大的。

在临床上我们通常把脂溢性脱發与AGA认同为一种疾病，但这一点仍然有不同观点。在命名方面，对不同的性别我们分别命名为男性型秃发（male pattern hair loss，MPHL）和女性型秃发（female pattern hair loss，FPHL）不过男性和女性脱发的临床特征是不同的，二者的致病分子机制的异同目前尚有争论。但影响男性和女性疾病进展有两个重要因素：遗传和激素。这两种因素被认为同等重要。对于AGA的治疗目前尚没有治愈的方法，现阶段的治疗都只能够延缓疾病的发展。而寻找准确的细胞靶点和疾病进展的遗传学基础，揭示其他相关的信号通路或细胞类型是逆转AGA的希望所在。

本篇综述旨在总结AGA的病因和发病机制、临床及组织学表现、诊断和鉴别诊断以及常规治疗和新的治疗进展。

病因和发病机制

AGA的病因是多方面的，遗传因素和激素因素在疾病的发生和发展过程中起着重要作用。本病有遗传倾向性，全基因组扫描和定位研究发现了多个易感基因，但尚未发现致病基因。秃顶作为一种家族特征很直观，且已经在大量研究中得到了科学的验证，但在识别与疾病进展直接相关的特定基因方面的研究进展缓慢。早期和近期的分析推翻了一个长期存在的假设：即男性AGA由单一显性等位基因的遗传所驱动，而被认为符合多基因遗传。[1，2]目前，有研究用正向或反向基因筛查方法探讨AGA的遗传倾向，或通过检测具有毛发生长相关功能的特定基因，或通过全基因组关联研究来识别秃顶与非秃顶患者的基因组多态性，进而识别相关基因。

如前所述，尽管特定基因改变在影响AGA表型中的作用尚不清楚，但雄性激素作为本病发病的重要机制是明确的。AGA脱发区头皮毛囊Ⅱ型5α-还原酶活性明显高于非脱发区，组织中的5α-还原酶能使睾酮转化为5α-二氢睾酮（DHT）。DHT与毛囊细胞上的雄激素受体结合后发挥生物化学作用，使得毛囊微小化，生长期毛发逐渐变细，毛发生长周期缩短，粗黑的终毛逐渐变成浅色的毳毛，最终由于毛囊萎缩消失，毳毛脱落，形成前额部、冠状区至头顶部秃发。最早的研究发现，被阉割的男性在缺乏睾酮的情况下很少出现AGA;[3，4]而患有雄性激素分泌性肿瘤或暴露于外源性睾酮的女性发病率升高。[5-7]

除外遗传和激素的作用外，许多危险因素增加了AGA的发病率。确定和待确定的危险因素包括吸烟、高脂血症、过量饮酒、体重增加和血清铁蛋白降低。[8-11]许多皮肤病与系统性疾病相关，一些独立的研究发现，心脏病、高血压、前列腺癌、糖尿病和代谢综合征与AGA发病率的增加有关。[8，12]

临床及组织学表现

AGA的脱发是渐进性的，脱发的临床表现因性别不同而不同。男性AGA常在青春期发病，早期表现前额和双鬓角发际线后移，两侧头发开始变纤细而稀疏，逐渐向头顶延伸，额部发际向后退缩，头顶头发也逐渐开始脱落;随着病情进展，前额变高形成高额，呈V字型秃发，进而与顶部秃发融合成片，仅枕部及两颞保留剩余头发，形成特征性马蹄形图案。脱发处皮肤光滑，可见纤细毳毛。女性症状较轻，多为头顶部毛发变稀疏，但前额发际线并不后移。多无自觉症状。拉发试验阴性。[13]

组织学分类将早期AGA定义为非瘢痕性秃发，意味着毛囊干细胞完整无缺，在出现广泛的明确的毛囊损伤之前，疾病是可逆的。在AGA患者的4mm环钻活检组织水平方向切片中，典型表现是毛囊微小化：终毛：毳毛比例小于4：1或2.2：1。[14，15]正常头皮中80%～90%的毛囊都处于生长期，少数处于短暂的退行期或休止期，此时头发可以自然脱落。[16，17]当毛囊受到AGA的影响开始出现微小化时，该比例会发生变化：受累毛囊处于休止期的时间延长，只有60%～80%处于生长期。[18，19]随着AGA不断的进展，AGA头皮的毛囊还会出现毛囊鞘增厚，提示存在隐性活化的成纤维细胞，从而导致AGA由非瘢痕性最终演变为不可逆性秃发。

诊断和鉴别诊断

AGA的诊断通常根据患者的家族史、病史、体格检查和秃发的特殊模式即可做出临床诊断。不需要额外的实验室检查。评估脱发的体格检查主要的是拉发实验，AGA患者通常为阴性。AGA患者的毛发镜检查最主要的标志是发直径异质性和毛囊单位内的毛干数量减少。正常头皮上，最多有20%是细发。毛发镜下，细发比例超过20%是AGA的标志。发直径异质性和毛囊单位内的毛干数量减少体现的是毛囊微小化的过程。AGA患者的毛发镜下常可见到黄点征和褐色晕征，分别表示被脂质及角蛋白碎片充满的空毛囊和疾病早期淋巴细胞的浸润。毛发镜可以对AGA的病情发展及预后提供更直观的判断。

AGA应与其他原因脱发相鉴别，如弥漫性斑秃、急性休止期脱发、甲状腺功能不全、化疗药物、营养不良等。弥漫性斑秃是非瘢痕性脱发常见原因之一，斑秃的典型特征为毛发快速脱落，形成散在分布的、环形的或弥漫分布于整个头皮。可观察到惊叹号样发、短的断发。头皮烧灼或瘙痒的症状可先于明显的毛发脱落，这是典型的炎症性脱发，斑秃患者拉发实验阳性。休止期脱发是另一种常见的非瘢痕性脱发，同样会表现为快速的弥漫性脱发，但通常会伴随诱发因素，如应激事件或疾病。急性休止期脱发患者的拉发实验阳性。活检显示休止期毛发计数增加，但无毛囊微小化或炎性浸潤。甲状腺功能不全通常会引起头发密度和质地的改变，同样这种变化更可能是弥漫性的，而不是模式性的。患者也会同时伴有体温或体重的变化。对于没有家族史的典型模式性脱发或快速和弥漫性头发密度减少的年轻患者可以做以下检查以明确诊断。一、铁储备（血清铁、铁蛋白、TIBC）;二、激素水平（睾酮、DHEAS、FSH、LH）;三、维生素缺乏（维生素B6、维生素B12、维生素D）;四、甲状腺功能不全（TSH、T3、T4）;五、梅毒（VDRL）;六、系统性红斑狼疮（ANA、抗dsDNA抗体、抗Sm抗体、C3/C4）。

常规治疗

一、系统性治疗

1、非那雄胺，一种Ⅱ型5α～还原酶抑制剂，可减少睾酮向其有效代谢物DHT的转化。用量：每日口服1mg。该药物在疾病早期开始使用效果最好，并且需要长期服用。不良反应包括性欲减退、勃起功能障碍、性快感减退、精子数减少、男性乳房发育、皮肤变化、认知障碍、疲劳、焦虑、抑郁和自杀意念。

2、度他雄胺，一种Ⅰ型和Ⅱ型5α～还原酶抑制剂，半衰期长达4周。其作用机制与非那雄胺相似但强于非那雄胺。用量：每日口服0.5mg。

且需要长期服用。不良反应与非那雄胺相似。

1、螺内酯，一种保钾利尿剂，治疗脱发是其适应症外应用。常用于治疗女性脱发。在脱靶效应中，它抑制了AR信号传导，降低了睾酮水平。用量：每日口服50～200mg。至少持续6个月。不良反应：由于其广泛的抗睾酮作用，螺内酯具有致畸性，服药同时必须严格避孕。

一、外用药物

1、米诺地尔是一种钾离子通道开放剂，能直接松弛血管平滑肌，有强大的小动脉扩张作用。它最初是作为一种抗高血压药物被开发，其刺激毛发生长的作用机制尚不清楚。用法用量：直接喷于头皮，每日七喷。一般男性推荐5%浓度，女性推荐2%浓度。至少使用三个月以上。不良反应：干燥、脱屑、皮肤瘙痒、多毛。

二、毛发移植

毛发移植是将先天性雄激素不敏感的毛囊分离出来，然后移植到秃发部位。

新的治疗进展

一、富血小板血浆治疗

作用机制：富血小板血浆（platelet-rich plasma，PRP）指自体全血经离心后得到血小板浓度相当于全血血小板浓度的4～6倍的浓缩物。PRP一经激活，血小板内的α颗粒将会释放大量的生长因子，包括血小板衍生生长因子、转化生长因子-β、类胰岛素生长因子、表皮生长因子和血管内皮生长因子等，具有改善毛囊微环境、促进毛囊生长的作用。

操作过程：先给患者抽血，加入抗凝物资，随后放入离心机分离富含血小板的部分，再将PRP注射在受累毛发的毛囊漏斗部，注射部位间隔5mm。

支持使用这种方法治疗脱发的初步证据来自于在毛发移植后，加人PRP的毛囊单位与加人生理盐水相比，毛囊密度增加了15%。[20]此外，体外证据表明，PRP可诱导真皮乳头细胞增殖和上调Wnt通路的成分。[21]

二、低能量激光

作用机制：低能量激光（low-level laser/light therapy，LLLT）的作用机制是通过细胞色素氧化酶在线粒体呼吸链中吸收光子，从而增加氧消耗和ATP的产生。[22]此外，研究表明，LLLT可通过促进毛发休止期向生长期的转变，延长生长期，以及发挥抗炎作用来刺激头发生长。[23，24]

操作过程：患者通常使用家用的激光梳、激光帽、激光头盔或头带。一般隔天治疗一次，至少需要4个月以上。

LLLT是630～650nm波长的LED光，安全性高，副作用小。与所有其他AGA治疗方法一样，LLLT的效果在个体之间差异很大。还需要进一步的研究来确定LLLT治疗AGA的最佳频率、功率和治疗时间。

三、中胚层疗法

作用机制：中胚层疗法的作用原理是基于是基于将治疗制剂直接送到毛囊水平，避免了口服给药的系统性副作用以及日常局部外用的依从性。

操作过程：中胚层疗法是将药物和维生素化合物及制剂（认为对AGA有效的口服或外用的药物）皮下注射到头皮。通常最初每周注射一次，然后延长间隔，维持治疗是每2～3个月注射一次。多次少量注射（0.02～0.05ml），间隔约5mm，以覆盖所涉及的脱发区域。使用的化合物包括米诺地尔、非那雄胺、度他雄胺、生物素、维A酸、泛酸、吡啶、普鲁卡因和其他维生素及矿物质。

总之，中胚层治疗脱发的耐受性好，副作用小。随着给药方式的优化具有广阔的应用前景。

微针

作用机制：微针疗法是一种安全、有效的脱发治疗方法，它通过多种机制诱导头发生长。微针刺激真皮乳头和毛囊漏斗部干细胞的活化。它还能增加毛囊的血液供应。微针还会通过血小板活化和皮肤创面再生机制增加PDGF和表皮生长因子的释放。

操作过程：微针是一种微创手术，用细针在表皮上形成小通道。最常用的设备包括手动滚轮和自动微电子笔。微针长度0.5～3.0mm。通常最初每周接受一次微针治疗，共四次，之后每二周接受一次治疗，共十一次，持续六个月。每次微针治疗后可以外用米诺地尔或曲安奈德并封包三十分钟。

微针是一种新兴的治疗脱发的方法，还需要进一步的对照临床试验来研究微针治疗脱发的疗效，以及优化微针的大小、治疗间隔和疗程。

总而言之，AGA作为一种临床最常见的脱发类型，已经被广大医务工作者所熟知。对AGA的病因、发病机理的研究也在不断的深入，目前的治疗方法已经取得了可喜的疗效。随着对AGA认知的不断加深，更先进的疗法也会不断出现。相信有一天我们一定可以逆转AGA带来的脱发问题，造福人类。

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