导引型割刀治疗手指屈肌腱狭窄性腱鞘炎的疗效观察*

代凤雷，俞 宁，陈荣国

(江苏省南京市中医院 骨伤科，江苏 南京 210012)

手指部位的狭窄性腱鞘炎又称“扳机指”(Triggering finger, TF)，是屈肌腱腱鞘因各种原因引起的纤维增生，腱鞘增厚或伴有结节，导致屈肌腱在腱鞘内自由滑动收到阻碍，发生疼痛，屈伸指不利。缩窄性腱鞘炎好发于中老年，女性多于男性，多为手工工作者，近些年，年轻的IT从业者及健身人士发生腱鞘炎的情况越来越多。早期患者仅表现为活动时或受寒冷刺激后疼痛，后期出现“米粒”样结节，压痛明显，出现手指的屈伸困难，需要被动搬扯才能屈伸，给患者的生活质量及工作带来影响[1]。

治疗狭窄性腱鞘炎早期Quinnell分级[2]0级～Ⅱ级可以通过热敷，按摩，外用非甾体抗炎药或者封闭治疗，对于明显屈伸不利保守治疗无效的Quinnell Ⅲ级、Ⅳ级的患者建议手术治疗。手术的治疗方法多种多样，比如开放手术，内镜辅助下手术等，传统中医治疗腱鞘炎多采用小针刀。本研究通过对比导引型割刀与小针刀治疗狭窄性腱鞘炎，观察各自的优越性。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2019年1月～2021年6月南京市中医院门诊及住院的手指狭窄性腱鞘炎患者60例，分级为Quinnell Ⅲ级、Ⅳ级，按照随机对照表法分成两组，每组30例。观察组30例，男11例，女19例；平均年龄(55.19±5.99)岁；平均病程(9.69±2.09)个月；拇指11例，食指6例，中指8例，环指5例。对照组30例，男7例，女23例；年龄(53.23±14.33)岁；平均病程(8.32±5.26)个月；拇指13例，食指4例，中指7例，环指6例。两组患者一般资料比较无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者签订治疗同意书。

1.2 纳入标准

①符合屈指肌腱狭窄性腱鞘炎诊断标准，患指活动受限和疼痛；掌指关节掌侧压痛，可触及压痛结节，手指活动有时弹响，并有猛然伸直或屈曲表现[3]。②根据Quinnell分级法，将狭窄性腱鞘炎的严重程度进行分级，共5级。0级：手指无压痛或轻度压痛，屈伸活动正常；Ⅰ级：轻度压痛，手指的屈伸活动轻度受限，不伴有弹响；Ⅱ级：手指屈伸活动受限，伴有弹响，可主动矫正；Ⅲ级：手指的屈伸活动明显受限，伴有弹响，不能主动矫正，可被动矫正；Ⅳ级:手指关节交锁，不能屈伸活动。本研究选取Ⅲ级、Ⅳ级患者。③手术部位皮肤条件可，无明显感染，如无手癣，无破溃。④术前无针对性的药物治疗。⑤患者签订同意书，同意手术。

1.3 排除标准

①Quinnell分级<Ⅲ级者；②患有严重的内科疾病或精神疾病影响手术者；③依从性差，不能配合随访调查者；④手术区域皮肤条件差者；⑤婴幼儿患者，或不能配合手术的患者。

2 治疗方法

2.1 观察组

采用导引型割刀(我院陈荣国副主任医师设计，并获得“实用新型专利证书”)治疗。操作方法：患肢外展于操作台上，常规碘附消毒铺单，嘱患者屈伸患指，在掌指关节处触及结节后，1 %利多卡因局部麻醉；尖刀沿手掌纹理做纵向长约0.5 cm切口，将导引槽钝性插入切口内，同时屈伸指，调整导引槽触及肌腱，将割刀沿导引槽置入，稍伸指，屈肌腱处于略微紧张状态，依次推送导引槽与割刀沿肌腱轴线向远、近端切割，当坚韧的腱鞘结节全部切开后，活动患指，如无明显弹响或卡顿则手术结束，加压包扎伤口。见图1。

2.2 对照组

采用汉章一次性针刀，针长80 mm,直径1.2 mm；患肢外展于操作台上，常规碘附消毒铺单，嘱患者屈伸患指，在掌指关节处触及结节后，1 %利多卡因局部麻醉；于靠近结节近端1 cm处作为进针点，倾斜45°进针，刺到坚韧的腱鞘组织表面，缓慢压平进针角度，沿肌腱走行向远端切割，切割时可明显感到阻力感，伴有“嘶嘶”样声音，如此往复几次，直至增生的坚韧腱鞘彻底切开，切割的阻力感消失，屈伸指无明显弹性或卡顿时手术结束，加压包扎伤口。见图2。

图1 导引型割刀切开 图2 小针刀切开

2.3 术后处理

术后第1天换药观察伤口，继续包扎7 d后拆除辅料。术后指导患者屈伸指功能锻炼，术后第1、7、15天随访复查。

3 疗效分析

3.1 观察指标

①手术时间，观察组从尖刀切开皮肤开始，包扎伤口结束，对照组从小针刀刺进皮肤开始，包扎创面结束；②视觉模拟评分量表(VAS)，术前及术后1、7、15 d随访记录VAS评分；③参照Quinnell分级进行疗效评定，术后6个月以Quinnell分级0级为优，Ⅰ级为良，Ⅱ级～Ⅳ级为差；优和良为有效；④观察伤口愈合情况，有无手术并发症如切口渗液、感染、肌腱断裂等情况；⑤手指掌指关节屈曲活动度，正常手指的屈伸活动范围为0°～90°，伸指为0°，屈曲正常限度为90°，观察记录两组患者治疗前、术后1 d，以及术后第7天、15天的手指掌指关节主动屈曲最大度数。

3.2 统计学方法

3.3 治疗结果

3.3.1 两组患者手术时间和VAS评分比较

观察组手术时间(8.17±2.45)分显著少于对照组(11.97±3.51)分，差异有统计学意义(P<0.05)。两组术前VAS评分无显著性差异(P>0.05)；术后1 d、7 d VAS评分有显著性差异(P<0.05)，观察组的VAS评分低于对照组；术后15 d VAS评分无显著性差异(P>0.05)，术后两组患者VAS评分显著低于术前，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术时间、疼痛VAS评分比较分)

3.3.2 两组临床疗效比较

两组患者术前Quinnell分级比较无显著性差异(P>0.05)；两组治疗有效率比较无显著性差异(P>0.05)。见表2。

表2 两组临床疗效比较 例

3.3.3 两组手指掌指关节屈曲活动度比较

两组术前活动度比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组术后1 d、7 d比较有显著差异(P<0.05)；两组术后15 d活动度比较无显著性差异(P>0.05)；组内比较，两组术后活动度较术前明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)，两组术后第7、15天较术后第1天比较有显著性差异(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者的手指掌指关节屈曲活动度比较

3.3.4 两组不良反应比较

观察组出现1例切口轻微瘢痕挛缩，通过按摩、热敷等方法，未见明显不适；对照组患者出现术后疼痛和伤口周围麻木感各1例，病程超过1个月，口服非甾体抗炎药物、甲钴胺后缓解。两组患者均未发现术后感染，均未出现肌腱断裂表现。

4 讨 论

手部的狭窄性腱鞘炎又称扳机指、弹响指，好发于中老年妇女和手工业者，是由手指频繁高强度的劳动引起，好发于拇指、环指、中指的掌侧的掌指关节处。因为此处有掌指关节的骨性突起，肌腱和骨性突起反复摩擦，造成肌腱和腱鞘的慢性损伤，早期引起腱鞘的和肌腱的充血水肿、炎性因子的渗出，后期出现纤维增生，腱鞘的肥厚或者钙化，形成硬结，使得肌腱在腱鞘的自由滑动受到限制[4]，当用力屈伸手指时，肌腱冲破硬结区，出现弹响。

屈指肌狭窄性腱鞘炎属于祖国医学“筋痹”“筋伤”“痹证”等范畴。中医学治疗指屈肌腱狭窄性腱鞘炎的方法较多，包括针灸、推拿、按摩、中药熏洗等[5]，并且临床常联合多种方法进行治疗，对于Quinnell分级0级～Ⅱ级可以通过中药热敷、按摩、口服或外用非甾体抗炎药或者封闭治疗，多能缓解[6]。封闭注射对于没有明显肌腱卡压的患者可以尝试，但这种封闭注射类固醇激素一般限制在3次以内，多次注射的效果并不理想，而且会增加肌腱自发断裂、腱鞘的纤维组织进一步增生增厚或钙化风险。目前，研究发现腱鞘内注射透明质酸[7]或富血小板浆[8]能减缓肌腱病变，对治疗腱鞘炎有一定的疗效。对于明显屈伸不利保守治疗无效的QuinnellⅢ级、Ⅳ级的患者建议手术治疗。手术治疗狭窄性腱鞘炎的方式方法比较多，主要是切开狭窄的腱鞘，使得肌腱能自由地在腱鞘内滑动，传统的开放手术疗效显著，但开放手术创伤性较大，在掌腱膜处出现筋膜挛缩的概率较大，影响恢复[9]。目前，对于狭窄性腱鞘炎多以微创手术治疗为主，如单纯的注射针头、勾刀等切割腱鞘[10～11]。小针刀利用中西医结合理论，将手术刀和针灸针巧妙地融合起来，既保留了传统医学的优点，又与现代医学的优点结合起来，能有效做到软组织的松解[12]。近几年对小针刀不断研究，并进行改良，更好地为临床服务[13]。小针刀等微创手段相比切开手术，出血少，无明显伤口，美观，患者易于接受，更适合Ⅲ级～Ⅳ级的狭窄性腱鞘炎患者。

本次研究使用的汉章一次性针刀，刀口为平口型，刀柄为直形，刀刃锋利可以直接刺破皮肤及切割韧性更大的腱鞘组织。但小针刀治疗腱鞘炎有其局限性，在手指腱鞘的两侧为指神经及动静脉，腱鞘下为掌骨头的关节软骨，小针刀一般采用盲穿，在切开腱鞘的同时，由于不可直视，容易造成肌腱的纵向撕裂损伤，进针深度过深或不准确时可引起肌腱周围组织损伤，包括神经损伤，软骨的损伤，往往这些损伤不可逆，引起关节的长期疼痛或手指的感觉障碍[14]。近年来，采用超声引导或内镜下进行穿刺，将小针刀的“盲刺”转换为直视或有限直视，在有效松解腱鞘滑车组织的同时，避免多次切割以及对周围组织的损伤[15]。

导引型割刀是在传统针刀的基础上，结合切开手术的优缺点设计的。这种割刀只需切开0.5 cm的切口，不需要缝合，只需加压包扎就能愈合。切开后，插入导引槽，将割刀沿导引槽送入腱鞘表面进行切割，可做到部分腱鞘的直视下操作，并按导引槽向腱鞘远端延伸切割，刀刃始终在腱鞘的表面，疗效确切，避免了肌腱的切割损伤，同时保护了周围组织。导引型割刀和开放手术治疗狭窄性腱鞘炎的疗效基本一致，但愈合时间更短，恢复更快[16]。

本次研究表明，导引型割刀相对于传统小针刀手术用时更少，小针刀的手术耗时主要在针刀在切割腱鞘时不能一次性切割，因不断调整切割较多，需往返多次切割才能彻底切开腱鞘，而导引型割刀一般一次性切开腱鞘，所以用时较短。导引型割刀治疗狭窄性腱鞘炎的术后疼痛短期内优于小针刀，可能主要是小针刀容易造成腱鞘周围组织的损伤，尤其是软骨损伤造成的疼痛更明显，并且存在多次穿刺，多个进针点，术后疼痛就越显著。在手指掌指关节屈曲活动度方面，考虑小针刀对肌腱损伤多于导引型割刀，术后屈曲活动度恢复速度导引型割刀恢复较小针刀快，只要狭窄的腱鞘被有效切开，远期的手指屈伸活动度和手术疗效两组患者没有显著的差异。

综上所述，导引型割刀治疗狭窄性腱鞘炎疗效显著，具有方便、实用、创伤小、恢复快、疗效确切、避免周围组织损伤等优点，值得广泛推广。