老年髋部骨折患者围术期新发心脏不良事件危险因素的研究进展

田云旭 张可欣 田苗 李秀婷

随着社会老龄化程度加深和交通事故伤增多，使越来越多的老年人遭受骨折，髋部骨折是老年人最常见的骨折类型之一，且发病率呈递增趋势[1-2],给家庭和社会带来了沉重的医疗和经济负担。手术是老年髋部骨折患者有效的治疗方法[3-4]。但由于老年人脏器机能退化，自我修复能力不足，且入院前常伴有各种基础疾病，导致患者围术期并发症发生率高，病死率高，其中心脏不良事件是老年髋部骨折患者围术期并发症之一，包括心力衰竭、冠心病、心肌梗死、心律失常、心脏骤停等，对患者的治疗效果、生活质量、术后康复产生不良影响。目前许多学者针对老年髋部骨折患者围术期新发心脏不良事件的危险因素已经做了深入的研究，但不同研究条件下对于围术期新发心脏不良事件的危险因素会有一些差异，本文对此进行综述，以期为临床护理人员提供参考。

1 老年髋部骨折围术期新发心脏不良事件的发生率

2017 年，兰花香[5]纳入了福建某医院658 例老年髋部骨折患者，住院期间心力衰竭的发生率为16.1%。2021 年，You 等[6]调查了武汉某医院283例接受内固定手术的老年髋部骨折患者，结果发现住院期间心力衰竭的发生率高达12.4%。此外，还有研究[7-8]表明，住院期间心血管相关并发症的发生率为4.1%～14.1%。以上文献表明，不同研究受时间、地点等因素的影响结果虽存在差异，但老年髋部骨折患者围术期新发心脏不良事件的总体发生率较高，甚至会有死亡的风险。因此，临床工作中应早期发现和预防老年髋部骨折围术期新发心脏不良事件，降低其发生率。

2 老年髋部骨折围手术期新发心脏不良事件的危险因素

2.1 年龄

老年人心脏储备能力下降、心脏瓣膜退行性改变等病理生理改变使心脏结构逐渐老化，受到外界刺激时容易发生心脏不良事件，当老年患者发生髋部骨折后，由于创伤应激、疼痛、手术等刺激，在围术期容易加重心脏负担，诱发各种心脏不良事件。宋伟等[9]选取了2009 年1 月—2013 年10 月共117例老年髋部骨折患者，分析术后30 d 内主要心血管不良事件的危险因素，结果显示，年龄＞80 岁是危险因素，风险指数高达13.4。魏滨等[10]在一项回顾性研究中探讨了老年髋部骨折患者住院期间术后新发心血管并发症的危险因素，结果显示年龄是独立危险因素。从以上研究可以发现，学者普遍认同年龄与髋部骨折患者围术期心脏不良事件的发生有密切关系。然而，也有学者研究发现了与大多数学者不同的结果，Toro 等[11]在研究中将行髋关节置换术的患者按80 岁以上和80 岁以下分成两组进行对比，结果发现两组患者总体并发症发生率比较差异并无统计学意义（P＞0.05），并且该研究中未发生围术期心脏不良事件，从研究结果中还可以发现，髋关节置换术的临床结局与患者的体质量指数（BMI）、美国麻醉医师协会（ASA）分级等术前基础状况有关系，而不是年龄本身。因此，建议患者入院后重点对老年人进行心脏功能评估，并结合患者术前身体状况，而不能过分单独强调年龄对老年髋部骨折患者围术期新发心脏不良事件的诱发作用。

2.2 术前基础病或合并症

老年髋部骨折患者多行手术治疗，但由于老年患者术前常患有基础病，围术期易发生各种心脏不良事件。术前基础病的数量与术后并发症的危险程度有很大关系，有研究发现老年髋部骨折患者术前基础病越多心血管事件的发生风险越大[12]。

老年人的心率减慢，心肌收缩功能减退，心肌退行性病变等影响心脏传导功能，导致心脏病在老年人中常见和多发，并且大部分老年患者心脏病缺乏特异性临床表现，髋部骨折后在围术期各种刺激下进一步加重，容易诱发新的心脏不良事件，甚至死亡。有学者在研究中纳入了194 例老年髋部骨折患者，将研究组65 例患主动脉瓣狭窄的患者与对照组129 例未患主动脉瓣狭窄的患者做了对照研究，结果表明，患有主动脉瓣狭窄的患者围术期心脏相关并发症风险增加[13]。Araguas 等[14]在研究中发现，患者术后发生心脏不良事件的独立危险因素之一是术前氨基端前B 型钠尿肽(NT-proBNP)的水平＞450 pg/ml。因此，对于术前合并心脏疾病的患者，要注意评估心脏病的分型和心脏功能。

糖尿病可能会造成血管壁受损、血液黏稠，从而诱发各种心脏不良事件，有糖尿病史的老年髋部骨折患者术后患心脏并发症的风险更大[15-16]。郑陈君[17]研究指出，糖尿病病程是老年患者发生心力衰竭并逐渐加重的独立危险因素之一。都玉娜[18]在研究中同样强调了对于老年股骨转子间骨折合并糖尿病的患者应采取针对性的护理措施，可有效改善患者预后。除了注意糖尿病史外，应激性高血糖也是引发的围术期心脏不良事件的重要危险因素。急性髋部骨折后容易发生应激性高血糖，可诱导血小板聚集，增加血浆儿茶酚胺，导致微循环障碍。逄增祥[19]研究中纳入了92 例住院患者新发心脏不良事件的患者，结果显示，应激性糖尿病患者并发心律失常和心力衰竭的发病率分别为15.2%和10.9%，发病率高于对照组。因此，无论是对有糖尿病史还是应激性高血糖的老年髋部骨折患者都应适当控制血糖，使其尽量在正常范围内，减少对手术和心脏的不良影响。

肾功能不全的患者常出现代谢紊乱和电解质失衡综合征，进而出现水钠潴留，增加心脏负担，诱发各种心脏不良事件。王金强等[20]研究结果显示，老年髋部骨折患者术后新发心脏不良事件最强的危险因素是肾功能不全，风险比为5.296。梁爽[21]在研究中证实了老年慢性肾脏病是老年髋部骨折术后死亡的独立危险因素。从上述大量研究可以看出，老年髋部骨折患者合并有心脏疾病、糖尿病、肾功能不全等基础疾病对心脏不良事件有重要影响，入院后应详细询问患病史，严格评估心脏风险，尤其是对原有心脏病的患者要重点判断心脏功能，以降低围术期心脏不良事件的发生率。

2.3 ASA 分级

ASA 分级最初用于围术期麻醉风险的评分，后来评估范围逐渐延伸，例如：骨科并发症的发生率、围术期的预测等。该评分系统由麻醉师依据患者的活动能力及术前合并症将其分为5 级[22-24]。Carow 等[25]在一项长达10年的回顾性研究中发现，高ASA（3～5级）是围术期发生心脏并发症的独立危险因素（P＜0.05）。杨波等[26]在研究中纳入了418 例患者，结果发现，ASA（3/4 级）是老年髋部骨折患者术后住院期间新发心脏不良事件的危险因素（危险指数：4.01）。Michel 等[27]在研究中发现，老年髋部骨折的患者ASA ≥3 级是围术期发生心力衰竭的危险因素。ASA 分级既有操作方便的优点，也有病情评估轻重程度存在主观性的缺点，因此使用时应结合其他客观指标。

2.4 贫血

老年患者心脏储备功能降低，髋部骨折后渗血和术中失血较多，均可导致不同程度贫血，贫血使得心肌缺氧，心脏收缩又引起耗氧增加，进而导致围术期发生心脏不良事件。孙凤坡等[28]在一项研究中纳入了533 例老年髋部骨折患者，对其术后心血管系统并发症危险因素进行分析，结果显示，术前贫血是危险因素（P＜0.05）。朱宝荣等[29]在全髋关节置换术期间的研究中指出，贫血增加了心血管疾病的发生风险。此外，梅迎晨等[30]的研究选取了北京某三级甲等医院2017—2018 年340 例老年髋部骨折患者，结果发现贫血可增加患者住院期间心力衰竭的风险。

2.5 输血

对于围术期贫血的患者应及时纠正，减轻心脏负荷，输血指征则要结合血红蛋白和心功能情况，目前临床上存在限制性输血和开放性输血两种方案，根据患者的具体情况选择合适的方案，以降低围术期心脏不良事件发生率。Zerah 等[31]在研究中纳入了667 例患者，将2012 年1 月—2016 年4 月的限制性输血方案（HB ≥8 g/dL）与2009 年7 月的开放性输血方案（HB ≥10 g/dL）做了对比，结果发现，限制性输血方案住院期间心血管并发症发生率较低，更安全。以上学者认同老年髋部骨折患者实行限制性输血方案可以降低围术期心脏不良事件的发生率，但也有学者认为老年髋部骨折患者有特殊性，采用开放性输血方案更可靠。Gu 等[32]研究发现，与10 g/dL 血红蛋白水平的自由输血方案相比，8 g/dL 血红蛋白水平的限制性输血方案增加了患者心脏不良事件的风险，并且该风险与先前存在的心血管病史无关。2020 年髋部骨折治疗指南[33]中建议有缺血性心脏病史或虚弱患者围术期血红蛋白应保持在9～10 g/dL，围手术期的血液管理应根据医院和患者的具体情况制订合理的治疗方案。

2.6 电解质紊乱

老年患者对机体内环境稳态变化反应能力降低，肾小管上皮细胞滤过率下降，术前禁食水、术后早期卧床食欲下降，进食减少，导致营养不良，老年患者输液量的控制等使其整体入量不足，并且术前合并多种基础疾病，在应激状态下易导致围手术期电解质紊乱。Annarumma 等[34]调查了老年髋部骨折患者入院后48 h 内手术在围术期低钠血症的总体发病率为24.0%，并且发现血清钠在手术前平均值最低，手术后最高，建议髋部骨折的患者及时入院，以有效预防和纠正低钠血症。此外，有研究已经证实了低钠血症会加重心脏对缺血的易感性[35]。Arora等[36]分析了5959 例患者术前血清钾水平与围术期发生心血管不良事件的关系，结果显示低钾血症组不良心血管事件发生率为13.6%，高钾血症组不良心血管事件发生率为21.9%。从以上研究可以发现，老年髋部骨折患者围术期电解质紊乱发生率很高，应早期发现，及时纠正，保持机体内环境的相对稳定，降低围手术期心脏不良事件的发生率。

2.7 手术时机

关于手术时机对围术期心脏不良事件的影响目前仍存在争议。有部分学者研究发现，老年髋部骨折患者早期进行手术，可以提高患者生存率，缩短住院时间，降低围术期心脏不良事件发生率[37]。另一方面，对于老年髋部骨折患者受伤前多合并各种基础疾病，适当的术前干预治疗和创伤适应时间是必要的准备，可以提高手术成功率，降低病死率。Bokshan 等[38]在一项研究中发现，老年髋部骨折患者术前合并多种基础疾病（CCI ≥3）时，入院后48 h 再进行手术可以降低患者死亡率。Sheehan 等[39]在研究中明确指出，如出现年龄、钠离子和钾离子失衡、不可控的糖尿病、急性左心衰竭、心律失常、胸部感染等情况均可以导致手术延迟。虽然对于老年髋部骨折患者入院后准确的手术时机存在不同观点，国际指南仍建议对入院患者尽早评估和治疗可纠正的基础疾病，当病情适当稳定时早期进行手术（24～48 h）[40]。因此，应根据患者具体情况，术前及时干预基础病，尽量减少术前等待时间，使患者早期手术。

2.8 手术方式：骨水泥假体植入术

髋关节置换术中使用骨水泥假体时可能会出现骨水泥植入综合征，这种不良反应会诱发心律失常和心脏骤停等围术期心脏不良事件，增加患者术后死亡风险。Ahmad 等[41]在研究中将接受无植入骨水泥假体组与混合组全髋关节置换术的患者进行对比，结果显示，无骨水泥组术后心脏相关并发症发生率更低。Stihsen 等[42]在研究中纳入了162 例平均年龄为83 岁的老年髋部骨折患者，通过对比发现，非骨水泥假体植入术后心脏等并发症的发生率更低。因此，术前应充分评估患者，术后有心脏并发症风险的患者应避免行植入骨水泥假体置换术。

3 小结

心脏不良事件是老年髋部骨折患者围术期非常严重的一种并发症，会给患者带来诸多不良影响。其主要危险因素包括年龄、术前合并症、贫血、输血和ASA 分级等。关于老年髋部骨折患者围术期新发心脏不良事件的危险因素目前仍有一些不确定，如输血的限定值，术前等待时间是否与围术期新发心脏不良事件有关，需要更多的研究证实和明确，详见表1。

表1 老年髋部骨折患者围术期新发心脏不良事件危险因素

续表

此外，目前国内外对老年髋部骨折患者围手术期新发心脏不良事件风险预测模型的研究较少。早期发现和预防老年髋部骨折围术期新发心脏不良事件的高危人群，可以有效降低围术期新发心脏不良事件的发生率。关于老年髋部骨折患者围术期新发心脏不良事件的研究现阶段多为相关危险因素分析，因此，如何早期发现危险因素并进行有效的干预和治疗，对于改善老年髋部骨折患者的临床结局、提高生存质量非常重要。