医防融合模式下脑卒中高危人群健康管理的效果分析*

李 沙，丁 明，邓 云，黄秋花，李志丹

(广州市黄埔区夏港街社区卫生服务中心，广东 广州 510530)

脑卒中是突然起病的脑部血液循环障碍性疾病，流行病学调查显示，我国每年新增脑卒中患者约250万例，发病率以每年8.7%的速度增长，已成为我国居民首位致残、致死原因[1]；研究[2]表明，75%的脑卒中患者产生不同程度的躯体障碍，不仅严重影响患者的认知和心理功能，降低生活质量，而且给家庭、社会及个人带来了沉重的负担，然而多项调查研究[3-4]显示，引起脑卒中发病率增高最直接最根本的因素在于脑卒中危险因素的管理不规范所致，而早期有效的控制及管理脑卒中可干预的危险因素，能有效降低其发生率。因此，在新医改背景下及新的防控理念的指引下，旨在探索在医防融合模式下制定出操作性强、实施性强的脑卒中高危人群的规范化管理流程。目前以人为中心，以家庭为单位，以脑卒中高危因素的管理和控制为导向，由社区医院提供长期式管理，有效的与上级医院进行上下联动，形成个人-家庭-社区-医院四位一体相结合的模式，不仅能满足精准化医疗的需求和个性化服务，而且能有效的降低发病率和致残率，对节约医疗资源有着重要的意义。我院在医防融合模式下对脑卒中高危人群进行健康管理，同时对其结果进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2020年1月至2020年7月在我社区卫生服务中心就诊及体检的人群，筛查出脑卒中高危人群200例作为研究对象。纳入标准:①年龄>40岁；②在本社区居住时间1年以上；③自愿参与本研究；④通过风险评估分级标准(8+2项脑卒中危险因素及判定标准)做出高危风险评级。排除标准:①严重的视力障碍、听力障碍及沟通困难；②合并有精神疾病、认知行为异常；③合并严重的躯体疾病。采用随机数字表法分为干预组和对照组各100例，两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组一般资料比较(n=100)

1.2 方法

1.2.1 对照组

在门诊就诊时，口头上给予常规的健康教育，告知其脑卒中的高危因素，口头说教式的被动灌输患者改变生活习惯等相关健康教育知识，嘱托规律服药，控制好疾病风险因素中的指标等。

1.2.2 干预组

给予医防融合模式下的健康管理。①健康宣教：通过社区定期组办有针对性的健康讲座(脑卒中前期症状的辨识、脑卒中高危人群的健康饮食指导、脑卒中高危人群的健康运动指导、脑卒中高风险因素的管理等)、咨询、义诊活动，发放健康教育宣传资料等普及健康知识；②健康生活方式干预：可通过社区健康讲座、自我管理小组模式等规范生活方式，同时有专业的营养师及健康管理师进行生活方式的监督、随访、跟踪以及对有需要的个体进行个体性化指导，制定食谱和运动处方；③药物综合干预：个性化专业指导，对于有高血压、高血糖、房颤、高血脂、高同型半胱氨酸、颈动脉硬化斑块等进行相应的降压药物、降糖药物、稳定心律、降脂、叶酸及阿司匹林等规范化药物干预，做好一级或二级预防用药管理规范，同时与上级医疗机构的神经内科等专科进行上下联动，对于部分药物控制平稳的脑卒中高危人群可转入社区，自愿进入医防融合模式下的规范化管理，对于症状不稳定，部分通过药物控制效果欠佳的高危人群，建议及时转诊至上级医疗机构。

1.3 观察指标

比较应用不同的干预方法后，两组吸烟率、合理膳食及规律运动的人数比例；两组干预前、干预后的收缩压、舒张压、空腹血糖、低密度脂蛋白、及体质指数的比较；两组干预前后血压、血糖正常率、脑卒中发生率。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 生活行为方式

由表2可知，两组干预前吸烟率、合理饮食率及规范运动率的比较均无统计学差异(P均>0.05)，干预后干预组吸烟率较对照组低，合理膳食和规律运动人数比例升高，差异均有统计学意义(P均<0.01)。

表2 两组行为生活方式比较[n=100，n(%)]

2.2 临床相关指标

由表3可知，干预前两组收缩压、舒张压、体质指数、空腹血糖、低密度脂蛋白等相关临床指标均无统计学差异(P均>0.05)，经过12个月医防融合模式下的健康管理后，干预组的收缩压、舒张压、空腹血糖、体质指数、低密度脂蛋白均低于对照组(P均<0.01)。

表3 两组临床相关指标比较

2.3 血压、血糖正常率及脑中风发生率

由表4可知，两组干预前的血压正常率、血糖正常率及脑卒中发生率比较均无统计学差异(P均>0.05)，干预组给予12个月规范化干预后血压和血糖正常率较对照组高，脑卒中发生率较对照组低，差异均有统计学意义(P均<0.05)。

表4 两组血压和血糖正常率、脑卒中发生率比较[n=100，n(%)]

3 讨 论

脑卒中是严重危害我国居民健康的重大慢性非传染性疾病，是我国成人致死、致残的首位原因，具有高发病率、高致残率、高死亡率、高复发率、高经济负担五大特点[5]。而脑卒中是一种可预防可控制的疾病，提早进行高危人群的筛查，尽早对高危因素进行干预效果明显。因此，卫生部启动了一项重大的国民健康干预工程—脑卒中筛查与防治工作，考虑将其列入健康中国2020战略的重大专项，并制定了“关口前移、重心下沉、提高素养、宣教先行、学科合作、规范诊疗、高危筛查、目标干预”的32字防控策略[6]。脑卒中的发生与不良生活方式有着密切的关系，脑卒中可干预的高危因素包括抽烟、饮酒、肥胖、缺乏体育锻炼、高血压、糖尿病、高脂血症、同型半胱氨酸增高等[7]，因此，脑卒中高危人群的健康干预重点在疾病前期不良因素的改变[8]。

在新的医改背景及新的防控理念指引下，我们旨在探索在医防融合模式下制定出操作性、实施性都较强的脑卒中高危人群的规范化管理流程，形成个人-家庭-社区-医院四位一体相结合的模式，满足个性化服务和精准化医疗的需求。本次研究，干预组应用医防融合模式对高危人群进行健康管理与对照组采取传统模式的管理进行对比，干预组的生活方式(吸烟、饮酒、合理膳食、规律运动)明显好于对照组；血压、血糖、血脂及体质指数的指标控制达标情况也较对照组好；血压控制率、血糖控制率明显高于对照组，脑卒中发病率低于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。

综上所述，在医防融合模式下，对脑卒中的8+2项高危因素提早进行规范、有效、连续性的监测、分析、评估、干预的管理，对脑卒中的发生率有明显的降低作用，可提高生存质量，值得推广应用。