改良Stoppa入路内固定术治疗髋臼前柱/前壁骨折的术期指标观察

罗逸林

（琼海市人民医院创伤外科，海南琼海 571400）

髋臼前柱/前壁骨折手术在创伤骨科治疗中难度较大，主要是由于髋臼前柱/前壁的解剖结构较为复杂，且周围环绕着大量神经、血管及重要器官，在兼顾微创手术时极易在显露患处的过程中损害周围的组织[1]。因此，在进行髋臼前柱/前壁骨折手术时，手术入路可能直接影响治疗的成功率，因此选择恰当的手术入路尤其重要。改良Stoppa入路作为一种新型入路方式，近年来逐渐被广泛应用，其具有创伤小、出血量少、显露范围大等手术优点[2]，但目前对行此手术患者的术期指标、机体生理状况等方面还缺乏研究，一定程度上也限制了该手术的临床应用。因此本研究对行改良Stoppa入路内固定术的髋臼前柱/前壁骨折患者的术期指标进行研究，以期更好地了解患者情况和评估该手术的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年9月至2020年8月琼海市人民医院收治的75例髋臼前柱/前壁骨折患者为研究对象，按照随机数字表法分为观察组（37例）和对照组（38例）。观察组患者中男性20例，女性17例；年龄18～59岁，平均年龄（42.82±4.32）岁；体质量指数（BMI）18～24 kg/m2，平均BMI（21.43±1.59）kg/m2；车祸伤18例，高处坠落伤14例，其他5例；单侧骨折23例，双侧骨折14例。对照组患者中男性21例，女性17例；年龄21～64岁，平均年龄（42.56±4.11）岁；BMI 19～24 kg/m2，平均 BMI（21.49±1.28）kg/m2；车祸伤19例，高处坠落伤13例，其他6例，单侧骨折22例，双侧骨折16例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。本研究经琼海市人民医院伦理委员会批准，患者及其家属均对研究知情并签署知情同意书。诊断标准：参照《髋臼骨折诊断、分型及治疗原则》[3]中髋臼前柱/前壁骨折的诊断标准。纳入标准：①患者入院后经骨盆正位平片、骨盆三维计算机断层扫描等影像学检查确诊髋臼前柱/前壁骨折；②患者受伤至手术时间不超过2周。排除标准：①合并先天成骨不全、甲状旁腺功能亢进、骨肿瘤等可引发病理性骨折的疾病；②合并糖尿病等代谢性疾病；③患者有前列腺手术史等绝对禁忌证；患者有剖宫产史、子宫切除史、膀胱手术史等相对禁忌证；④合并肝肾等重要器官器质性病变；⑤患者合并精神类疾病，不能完成随访。

1.2 手术方法 ①观察组患者行改良Stoppa入路内固定术，在成功插管全麻后采用仰卧位，对下腹部、双髋及会阴部进行常规消毒，患侧的消毒延伸至踝部，膝盖以下包裹无菌巾以便手术过程中调整切口张力，据情况取脐下2 cm至耻骨联合的正中切口或耻上2 cm的横切口，切开皮肤、皮下组织，剪开腹白线，分开腹膜，以湿血垫保护向内后推开机体脏器，并朝外上方移开股神经、股动静脉血管鞘等组织并加以保护，切开、剥离骨膜，显露耻骨上支、耻骨联合、四边体，探查缝扎死亡冠后顺骨膜下分离到前骶髂关节，可据需要充分显露双侧的耻骨上支、耻骨联合、四边体、髋臼前柱及双侧前骶髂关节除骶骨外整个真骨盆缘，并对相应部位的骨折患处施行复位内固定等处理，若患者合并大出血亦可修补或缝扎破裂血管。②对照组患者行髂腹股沟入路内固定术，基础准备工作与观察组相同，消毒铺巾后从耻骨联合上3 cm处开始朝外侧经下腹延伸至髂前上棘切口。顺髂棘朝后延伸到髂嵴产中后1/3交界处，锐性切开腹直肌腱膜、腹外斜肌腱膜，开腹股沟管并保护股外侧皮神经，切开腹股沟韧带并于耻骨止点切断腹横肌和腹内斜肌联合腱以及腹直肌肌腱显露耻骨后间隙，剪开髂耻筋膜和下方髂腰肌，沿途以烟管式引流条保护股神经、髂外血管等组织，显露外侧股肉间隙，内侧脉管间隙与中间间隙骨膜下剥离髂肌，间断显露耻骨联合至骶髂关节前的无名骨内板区域内的患处并进行处理，手术过程中需结扎变异闭孔动静脉。

1.3 观察指标 ①比较两组患者手术指标。包括：手术时间、病灶显露耗时、切口长度、术中出血量、术后引流量、引流管拔除时间、术后住院时间。②比较两组患者术后3 d的骨折复位情况。使用Matta影像学评分[4]对两组患者术后3 d的骨折复位情况进行评估，具体标准为解剖复位：术后骨折块分离最大距离≤1 mm；复位不良：1 mm＜术后骨折块分离最大距离≤3 mm，复位差：术后骨折块分离最大距离＞3 mm。③比较两组患者术前、出院前1 d、术后12个月的髋关节功能情况。在术前、出院前1 d、术后12个月使用Merle D' Aubigne and Postel髋关节评分[5]对患者的髋关节功能进行评价，该评分主要包括疼痛、活动范围、行走能力3个方面，采用0～6分的7级评分法，总分最高18分，分数越高患者髋关节功能恢复情况越好。④比较两组患者术后并发症发生情况。

1.4 统计学分析 采用SPSS 18.0软件进行数据处理，计数资料以[例(%)]表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以（）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验，不同时点比较采用重复测量方差分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术指标比较 观察组患者的手术时间、病灶显露耗时、切口长度、术中出血量、术后引流量、引流管拔除时间均显著优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组患者术后住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者手术指标比较（）

表1 两组患者手术指标比较（）

组别 例数 手术时间（min）病灶显露耗时（min）切口长度（cm）术中出血量（mL）术后引流量（mL）引流管拔除时间（d）术后住院时间（d）观察组 37 78.49±9.51 34.51±5.72 10.11±1.32 377.52±28.54 128.45±11.59 1.67±0.23 21.94±2.06对照组 38 122.31±18.56 67.35±8.16 15.34±1.97 429.04±35.59 156.48±14.29 1.94±0.25 22.02±2.13 t值 12.815 20.132 13.470 6.905 9.315 4.864 0.165 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.869

2.2 两组患者术后3 d的骨折复位情况比较 观察组术后3 d的解剖复位患者例数显著多于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组复位不良、复位差的患者例数比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者术后3 d的骨折复位情况比较[例(%)]

2.3 两组患者术前、出院前1 d及术后12个月的髋关节功能评分比较 两组患者随访时间均为12个月，均无患者失访。两组患者术前及术后12个月的髋关节功能评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），两组患者出院前1 d和术后12个月的髋关节功能评分均明显优于术前，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组患者出院前1 d的髋关节功能评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者术前、出院前1 d及术后12个月的髋关节功能评分比较（分，）

表3 两组患者术前、出院前1 d及术后12个月的髋关节功能评分比较（分，）

注：与同组术前比较，*P＜0.05。

组别 例数 术前 出院前1 d 术后12个月观察组 37 2.50±0.21 11.54±1.13* 17.01±1.58*对照组 38 2.50±0.20 10.61±1.05* 16.98±1.33*F时间，P时间 94.37，0.000 F组间，P组间 92.21，0.000 F交互，P交互 95.14，0.000

2.4 两组患者术后并发症情况比较 观察组有4例患者出现并发症：1例患者发生下肢肌力障碍，经锻炼后好转，2例患者发生切口感染或脂肪液化，经10%NaCl换药或常规换药后好转，1例患者发生坐骨神经损伤。对照组有11例患者出现并发症：1例患者发生下肢肌力障碍，经锻炼后好转，8例患者发生切口感染或脂肪液化，经10%NaCl换药或常规换药后好转，1例患者发生腹股沟疝，1例患者发生异位骨化。观察组患者术后的并发症发生率10.81%，对照组为28.95%，观察组显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

髋臼前柱/前壁骨折通常是由高能量损伤所导致，具有致残率高、致死率高及并发症多等特点[6]。该疾病的临床治疗方式以切开复位内固定术为主，由于髋臼部位的解剖结构特殊且复杂，固定术所选择的不同入路会影响患者术后的髋关节的康复，如果入路选择不当，很可能造成手术暴露不充分，从而导致术后发生血管痉挛、静脉血栓、麻痹、切口感染等并发症的概率增加，对患者的手术安全及术后康复都会造成消极影响[7]。在当下的髋臼前柱/前壁骨折固定术中，多选择髂腹股沟入路，而新型的改良Stoppa入路方式近年来在临床上的应用也不断增多且临床评价较好，但对于使用改良Stoppa入路方式患者的具体情况，如术期指标、术后并发症等相关的研究仍然较缺乏，因此本研究对行改良Stoppa入路及行髂腹股沟入路的两组患者的术期指标、术后髋关节恢复情况等指标进行了对比分析，以期寻找更优的入路方式，为髋臼前柱/前壁骨折的临床治疗提供更多依据。

本次研究结果显示，在手术指标方面，观察组患者的手术时间、病灶显露耗时、切口长度、术中出血量、术后引流量、引流管拔除时间均显著优于对照组，说明改良Stoppa入路方式能够有效缩短手术时间、缩小切口长度、减少患者出血量、促进患者术后康复。究其原因，主要是因为该入路方式相对于髂腹股沟入路，能够明显减少对周围组织的暴露时间及暴露范围，且能够直接显露前骶髂关节、髋臼四边体、髋臼前柱、耻骨上支及坐骨棘等部位，拥有更佳手术视野，从而有效缩短了病灶显露耗时及手术总时长，而较小的切口也能显著减少患者的出血量，从而使患者术后恢复得更快、更早拔除引流管[8]。

在骨折复位、髋关节功能恢复情况方面，观察组患者术后3 d的解剖复位患者例数显著多于对照组，出院前1 d的髋关节功能评分明显高于对照组，说明改良Stoppa入路对患者的骨折复位及髋关节功能恢复情况具有明显作用。由于改良Stoppa入路的操作相对简单，能够有效减少对股神经、股动静脉、髂腰肌等组织的暴露和损伤，且能够直接对患者死亡冠的部分血管进行结扎，可以有效避免该部位的血管破裂、提高手术安全性，还能够直接将钢板安装于髋关节内侧，方法便捷，因此大大减少了对患者机体组织的损伤，从而使患者术后的骨折复位及髋关节功能恢复情况都明显更好[9]。

在术后并发症情况方面，观察组患者术后的并发症发生率显著低于对照组，说明改良Stoppa入路能够有效降低患者并发症发生率。由于髂腹股沟入路在手术过程中容易对腹股沟韧带、髂腰肌、子宫圆韧带鞥造成损伤，且暴露髋臼内壁不充分、扩大入路时有可能扩大损伤，术后还需对腹直肌前鞘进行修补，操作时间长且复杂，因此更易造成并发症，而改良Stoppa入路不仅操作简单，术后也无须修补腹直肌前鞘，大大减少了组织的暴露时间和范围，从而有效地降低了并发症发生率[10]。

综上，行改良Stoppa入路的髋臼前柱/前壁骨折患者，相较于行髂腹股沟入路的患者，术后骨折复位情况、髋关节恢复情况更好，术后并发症发生率更低，值得在髋臼前柱/前壁骨折的临床治疗中推广。