乡村振兴战略下医疗财政支出效率研究——以安徽省为例

刘亚利 余红艳 经庭如

（安徽财经大学财政与公共管理学院 安徽蚌埠 233000）

一、乡村振兴战略与医疗财政支出一般分析

（一）乡村振兴战略与医疗财政支出的内涵及内在联系。

1.乡村振兴战略与医疗财政支出的内涵。医疗财政支出和乡村振兴战略内涵上具有统一性。两者本质上都是消除贫困，增进人民福祉，满足人民对美好生活的向往。医疗财政支出是用于医疗卫生领域中的医疗卫生资源，旨在减少因病返贫现象发生，加快医疗机构的引进和完善，为农村居民提供健康和舒适的居住环境。乡村振兴战略涉及脱贫攻坚成果巩固拓展、农村基础设施、农村创新活力等众多方面，是全党工作的重中之重，其宗旨是提高农民的获得感、幸福感和安全感，侧重高质量，高品质生活，促进农村全面进步。

2.医疗财政支出和乡村振兴战略是相辅相成、相互联动的整体。一方面，农民的健康问题是乡村振兴战略的基础问题和优先任务，医疗财政支出取得的阶段性成果为实施乡村振兴战略奠定坚实的基础。乡村振兴战略涉及方方面面，其核心是以人为本，农村医疗服务的有效供给是乡村振兴战略中提高农民幸福感的最直接体现，落后的医疗服务会延缓乡村振兴进程，只有聚焦农村医疗领域发展、保证农村医疗服务供给有效、满足医疗卫生领域需求，才能解决因病致贫问题，推动乡村振兴。另一方面，实施乡村振兴战略可以对医疗财政支出取得的成果进行巩固。乡村振兴战略可以提高生活保障，提高医疗服务水平，加快医疗机构的引进和完善，为农村居民提供健康、舒适的居住环境，乡村振兴战略的提出有助于解除农村医疗卫生领域问题，实现贫困农村的发展由低层次脱贫向高层次振兴转变。

（二）政府投入医疗卫生领域的意义。农村医疗服务体系是社会保障体系的重要组成部分，对整个社会的发展具有正的外部效应。完善农村医疗服务体系是促进我国城乡改革的重要方式，只靠单一的市场机制，难以实现农村医疗卫生领域的公平，因而必须有政府公共权力的干预。从经济学的理论来讲，医疗卫生属于公共物品或准公共物品，政府投入医疗卫生领域有以下三个意义：一是弥补市场失灵。公共卫生领域中安全饮用水的提供、传染病的预防、计划生育等纯公共物品具有强的非排他性（不能排除不付费者使用这些资源），因而私人不会提供该类产品或者只提供少部分该类产品，政府介入医疗卫生领域能够弥补市场失灵。二是促进收入分配公平。市场经济中根据个人的劳动投入和资本投入来分配收入，身体健康则是劳动投入的保障，然而低收入者生活条件差，抵御疾病能力较弱，往往会陷入“贫困循环”，加剧“贫者越贫”“富者越富”的不公平现象，因而政府介入医疗卫生领域可以减少贫困，促进收入分配公平。三是弥补商业保险的缺陷。疾病风险具有不确定性，而商业保险具有趋利性，排斥高风险者，因而政府承担疾病风险可以为劳动者提供劳动保障，弥补商业保险的缺陷。

二、安徽省医疗财政支出现状与问题分析

（一）医疗财政支出总量。2009年新医改以来，安徽省医疗卫生领域取得了一定成绩（见表1）。

表1 2009年—2019年安徽省医疗卫生领域财政投入情况表

医疗财政支出从2009年的165.74亿元上升到2019年的687.36亿元，占安徽省地方一般公共预算支出的比例也从7.74%变为9.30%，10年间上升了1.56%，其中2017年提出乡村振兴战略以后，安徽省医疗财政支出从2017年的597.74亿元上升到2019年的687.36亿元，占安徽省地方一般公共预算支出的比例下降了0.34%。总体来说，乡村振兴战略提出以后，安徽省医疗财政支出呈上升趋势。但是就目前来看，安徽省医疗财政支出仍然面临很多困境。表现为以下几个方面：一是筹资方面，由于我国目前处于经济下行期，大规模减税降费因素叠加，财政收入总量缩小，用于医疗财政支出的增幅明显下降，由2017年的24.50%下降到2019年的9.61%；二是制度方面，医疗保险制度覆盖不够全面。

（二）医疗财政支出结构。安徽省医疗资源配置存在非均等化问题，城乡资源配置差异比较大。地理环境因素以及经济发展状况共同制约了医疗财政资源的供给不平衡。医疗资源配置的不合理主要体现在以下几个方面：一是医疗人员分布不合理。2019年安徽省非常住城镇人口占44.19%，但乡村医生和卫生员占安徽省卫生技术人员的比重却只有9.69%，医疗队伍在城市扎堆现象严重，城镇居民享有优质的医疗设备和专业的治疗，与城镇相比较，农村的医疗卫生技术人员缺乏，传统的农村赤脚医生较多，专业医学院毕业生较少，存在医生仅仅是一周的某一天坐诊的现象，除此之外农村医疗卫生技术人员收入不高，导致农村医疗队伍不稳，存在“留不住”的现象。二是供需匹配不合理。近些年来，城市发展蓬勃，农村出现“空心化”现象，农村人口老龄化严重，老年人多患有多种疾病，护理任务重，医疗服务需求偏向于老年医疗机构，但是农村卫生检疫手段落后，医疗服务偏向于小伤小病治疗的供给，供给水平较低，不对口老年人需求，存在供给与需求脱节、资源配置不合理和地区间差异较大的现象，因此农村老年医疗服务成为整个农村医疗服务体系的薄弱环节。

（三）医疗财政支出绩效。与城镇居民相比较，农村居民收入普遍较低，农村居民健康意识淡薄，再加上住房和养老两方面的压力，农村居民往忽视了自己健康问题，常常习惯于拒绝参保，节省参保费用支出用以缓解其他压力。面对疾病，农民普遍采取“无病不防”“小病要扛”“大病可托”等态度，导致医疗财政支出效率偏低。出现此现象主要有以下几个原因：一是农民受教育水平有限，缺乏疾病预防意识，不能有效预防疾病。二是面对小疾病，医疗保障措施有限，消极就诊，甚至不就诊。三是大病患者往往是家里主要收入提供者，一方面住院治疗花销较大，虽然有医疗保险报销，但是医疗保险报销费用有限，另一方面家里主要收入提供者无法继续赚钱，家庭资金链断裂，面对昂贵的治理费用只能望而却步。因此农村居民健康意识淡薄成为制约医疗财政支出效率难以提升的主要原因。

三、安徽省医疗财政支出效率影响的实证分析

（一）研究方法。

1.数据包络分析方法（DEA）。该方法是美国著名运筹学家A.Charnes等人在1978年提出的一种有效性评价的数量分析方法，可以对多项投入变量和多项产出变量进行分析，本研究选择DEA模型对医疗财政支出的效率进行分析。

2.Malmquist生产率指数。Malmquist生产率指数是由Malmquist于1953年提出用于测算效率的方法。1994年开始与DEA模型相结合用于医疗等部门效率的测算。

（二）变量选取和数据说明。根据上文文献综述并结合本文的研究方向，本文在此借鉴孙蕊、高正斌（2016）崔志坤、张燕（2018）等学者的做法，选取安徽省各市医疗财政支出为投入变量，选取各市医疗机构床位数、卫生技术人员和卫生机构数为产出变量进而测算安徽省医疗财政支出的效率。[1][2]

本文根据表2列出的变量，从《安徽省统计年鉴》上截取2009—2019年16个地级市的相关数据，采用DEA分析方法，运用Deap2.1软件，以产出为导向分析16个地级市的医疗财政支出的效率。

表2 医疗财政支出效率评价的指标体系

（三）实证结果分析。

1.医疗财政支出效率的时间维度变化分析。

从表3可以发现以下两点：一是2009-2019年安徽省各市医疗财政支出的Malmquist指数（全要素生产率）均值为0.996，说明2009年以来安徽省医疗财政支出效率总体上是下降的。二是2017年乡村振兴战略提出以后，Malmquist指数（全要素生产率）都小于1，说明乡村振兴战略提出以后医疗财政支出效率一直处于下降状态。从相对技术效率来看，均值大于1，说明医疗财政支出总体管理水平有所提升。从技术进步看，均值为0.975，下降了2.5%，表明安徽省医疗财政支出效率整体水平没有提升，主要是由技术衰退引起的。

表3 2009—2019年安徽省各市医疗财政支出平均效率变化及分解

2.医疗财政支出效率的地区差异分析。

从表4可以发现：2009年—2019年，皖南的池州市、黄山市、宣城市、马鞍山市和铜陵市的年均医疗财政支出效率排名分别为第 2、13、8、10、12，其中池州市的效率最高，为1.040，黄山市的效率最低，为0.969。皖中的六安市、安庆市、淮南市、滁州市、芜湖市和合肥市的年均医疗财政支出效率排名分别为第3、11、15、7、16、9，其中六安市的效率最高，为1.026，芜湖市的效率最低，为0.960。皖北毫州市、阜阳市、宿州市、蚌埠市和淮北市的年均医疗财政支出效率排名分别为第1、4、5、6、14，毫州市的效率最高，为1.052，淮北市的效率最低，为0.968。安徽省各市年均医疗财政支出效率排名前三的分别是毫州、池州和六安，分别位于皖北、皖南、皖中；后三名为淮北、淮南和芜湖，分别位于皖北、皖中和皖中。总体来说，安徽省三个区域年均医疗财政支出效率从高到低排名为皖北、皖南和皖中，医疗财政支出效率总体来说地区差异较大。各市总产出均值为0.996，可以看出2009-2019年间安徽省各市医疗财政支出效率总体水平下降了0.4%，各市相对技术效率和纯技术效率均值大于1，各市技术退步2.5%，规模效率平均值为1，保持不变，说明最终导致各市的医疗财政支出效率下降的原因主要是技术变化的影响。

表4 2009—2019年安徽省各市年均医疗卫生支出效率变化及排名

乡村振兴战略提出以后，安徽省16个地级市技术并没有进步，反而退步，说明安徽省整体都需要进一步提高对现有技术的利用率。随着时间的推移，技术必定是进步的，然而本文得出相反的结论，这可能是由于以下两点造成：一是本文所选取的产出变量不能全面真实反映安徽省技术进步情况，二是乡村振兴战略提出距离现在时间较短，医疗财政支出具有时滞效应，分析结果不明显。

四、政策建议

（一）全面推进乡村振兴战略和医疗保险制度。乡村振兴战略可以巩固医疗财政支出取得的结果，并提高医疗服务水平，中央和地方都要适当将财政资金向农村地区倾斜，以确保乡村振兴战略的全面贯彻和医疗保险制度的全面覆盖，进而实现乡村振兴。推进乡村振兴战略一方面需要提高农村基础设施建设，改善乡村居住环境；另一方面需要抓紧建立完善医疗卫生体系，扩大制度覆盖范围，改革居民基本医疗保险筹资制度，打通结算系统，提高保障能力。

（二）实施城乡医疗一体化政策。受城乡二元结构的影响，医疗保障也存在城乡分割特征。为缩小城乡居民在医疗方面的差距，提高医疗财政支出效率首先是要健全城乡一体化政策，整合城乡多种医疗制度，建立全国一体化的服务平台，改变已经固化的财政支出结构和利益分配格局。重新审核项目分配格局以及经济目标，化解医疗财政支出在地区间的不平衡。及时更新地方医疗设备，同时倡导人才下沉保障体系，给予人才优惠政策和补贴，促进城乡资源共享，弥补农村地区人才的缺失。加快覆盖新农合，完善报销制度，提高城乡统筹水平。

（三）健全医疗网络平台。随着中国进入“互联网+”时代，医疗产业开始与互联网技术相结合，虽然为患者提供了一体化的便捷，但依旧存在一定问题。针对农村需求方与供给方医疗信息不对称，健全偏僻地区的网上诊疗信息系统，鼓励农民使用网络平台获取医疗资源信息，提出医疗服务需求。医疗服务领域加强监管，网上实现农村农民挂号预约看病、在线咨询、远程看病以及网上支付等服务，并且通过跟踪用户地址和信息，对年长不能很好使用网络平台的患者通过电话、手机、短信等为其健康问题有效提供服务。

（四）丰富农民健康知识。农民普遍缺乏健康意识，相关机构或者社区可以针对性开展健康知识宣传，向农民详细介绍均衡营养饮食搭配、不同常见慢性病饮食要求以及吸烟酗酒危害等。除此之外，加大农村医疗方面的宣传力度，开设广播教育栏目，在村庄定时播放，同时制作简单易懂的宣传手册，让农民熟悉医疗知识，改变农民固有的看病就诊态度，形成疾病预防，定期体检，有病看病的就诊习惯。多渠道获取农民医疗需求和医疗满意度，完善制度，保障农民提升健康意识，注重健康保养。

（五）提高农民收入。经济困难导致农民面对疾病，普遍采取“无病不防”“小病要扛”“大病可托”等态度。健康与个人生活水平有很大关系，个人生活水平高，往往注重个人健康，积极就医，而个人生活水平低则面对疾病消极就医。因此，提高农民收入，特别是解决好山区一些经济特别困难人群问题，是推进乡村振兴，加强农村医疗卫生服务体系建设的重要一步。提高农民收入，不仅能保障农民健康，而且会提高农民幸福满足感。因此，除应该持续加大对农民健康教育以外还应生活技能培训的力度，增加农村就业，切实提高农村人力资本，防止返贫现象的发生。

（六）注重技术创新，提高规模经济。医疗卫生技术水平是决定医疗财政支出效率高低的重要因素。医疗卫生技术水平越高，医疗财政支出效率也就越高。因此现阶段首要任务是实现经济高质量发展，即创新驱动发展。在创新引领发展的前提下，安徽省各个市因地制宜地进行技术创新，防止投入与产出脱钩。只有提高科技创新能力，建设激励创新的良好政策环境，构建完善的财税体系，鼓励人才落实技术创新，促进安徽省整体技术水平，进而达到规模经济，推动经济发展水平，才能为安徽省医疗技术创新提供各项保障。