基于服务性学习的口腔医学临床教学新模式

范华杨，郑志建，万梓欣，张凌琳，汤亚玲，姚莉洪△

(1四川大学华西口腔医院牙槽外科， 成都 610041； 2四川大学华西口腔医院病理科; 3四川大学华西口腔医院教学科； △通讯作者)

服务性学习(service-learning，SL)是一种将学习与服务、学校与社区结合起来的独特教育模式。早在1969年的美国，教育学家们就讨论了其在高校运用的重要性。服务性学习的基本流程为，学生在专业课堂之后，应用所学专业知识与基本操作参与相关社区服务，服务结束后反思总结巩固专业知识获得服务经验，提升社会责任感。传统口腔医学教学中，学生通过阅读课本、课堂听讲难以实现从专业理论到临床实践的转化，而服务性学习恰好弥补了这一点。因此，在口腔临床教学中应用服务性学习已成为近年来口腔医学教育发展的新趋势。国外已建立相对成熟的口腔医学服务性学习教学体系，该体系在各大口腔院校运行十余年，已产生良好社会效益。口腔医学作为一个实践性极强的医学分支，其对口腔医师要求除了要有崇高的医德与精湛的临床技术外，还必须有服务的艺术，懂得患者的心理和需要。因此，服务性学习有望成为口腔医学临床教学中将理论与实践结合的重要途径。本文探讨了将服务性学习应用于口腔医学教学中的应用模式和应用意义，并尝试构建其在口腔医学临床教学的应用准则。

1 服务性学习

1.1 服务性学习的特征

服务性学习具有互惠性和反思性两个主要特征[1]。互惠性是指将学生的课堂学习与社会需求结合，学生在精心组织的社区服务活动中学习，既促进了学生发展，又满足了社区服务需求。反思性体现在服务性学习必须与学生的学术课程整合，用于强化学术课程，最后必须合理安排时间让学生反思自己的服务性学习过程。服务性学习的互惠性和反思性，契合临床教学的目的，能够引导学生将所学的医学知识运用到临床实践中，利于培养学生的临床思维和独立思考能力。

1.2 服务性学习的模式

高等学校服务性学习主要分为短期实践和长期实践两种模式。短期实践适用于低年级学生，包括小组活动、一日服务性学习活动等。通过短期实践，低年级医学生能初步接触社区，与其形成友好合作关系，培养服务意识。长期实践又分为连续的课外服务性学习、课程中的服务性学习和集中的服务性学习三种类型[2]。连续的课外服务性学习是高等学校中常见的教学模式，包括以培养领导力为导向的或以服务为导向的活动，着重于提高学生的综合素质。课程中的服务性学习将服务性学习引入课程中，活动必须与学术结合，而非单纯的经验性学习，比如以实验为基础的活动。这种活动有利于联系知识与情景，训练学生批判性思维。集中的服务性学习是一种时间上更为集中的服务性学习方式，它需要学生持续一周、一个假期甚至一个学期进行社会服务，比如假期实习及国际性志愿服务等都属于这种类型，它着重培养公民意识及价值观[3]。

1.3 现有口腔医学专业服务性学习模式

低年级和高年级分别以不同模式开展服务性学习，适应不同层次医学生需求，由浅入深，系统性促进学生建立一流实践技能，锻炼批判性思维，培养领导力，增加基层口腔岗位就业率。

1.3.1 低年级应用模式 服务性学习可以从医学院低年级开始，其培训模式以短期实践为主。华盛顿大学牙学院与东华盛顿大学联合举办的牙科教育区域计划[4]，为华盛顿大学一年级医学生提供了本州医学院短期学习的机会。这些学生在假期还可以去偏远地区、农村地区参加社区服务性学习，直至第三学年末。

1.3.2 高年级应用模式 服务性学习是高年级临床培训的核心，培训模式主要为课程中的服务性学习。美国亚利桑那州牙学院、东部卡罗莱纳大学牙学院和西部大学牙学院均在高年级开展课程中的服务性学习。亚利桑那州牙学院的毕业生牙医将派往社区执医。东部卡罗莱纳大学牙学院所在州是全美牙医与人口比率最低的州，农村欠缺基层牙科医生，故该大学牙学院在全州农村和服务欠缺地区建立了数个社区服务学习中心[5]，派遣四年级的学生在学习中心工作并提高临床操作技能。这些社区服务学习中心的患者不仅有口腔疾患，还有全身健康问题，需要学生具有整体和局部的意识，灵活应用内外科知识。西部大学牙学院的学生每年都会修读服务性学习课程，与东部卡罗莱纳大学牙学院的学生一样，他们也将接受一些其他临床专业的培训，获得跨专业诊治的经验。这三所学校都将服务性学习课程场所设立在农村和服务欠缺的城市私人诊所、社区卫生中心。

高年级的服务性学习也常常以集中的服务性学习模式开展。华盛顿大学的高年级学生可以在社区接受导师四到六个月的临床培训。西弗吉尼亚大学牙学院开展了一项以社区为基础的长期教育计划，高年级的学生在学校通过临床能力评估后，前往农村地区工作和生活至少六个星期。期间，西弗吉尼亚大学牙学院学生与其他医学专业学生一起学习和生活，除了提供口腔预防保健相关服务外，学生还必须参加每周至少一天的社区跨专业诊疗和反思性体验活动，可为口腔医学生提供与社区诊所中其他医学专业人士合作的机会。该计划成功地增加了在该州农村或服务欠缺地区从事基础口腔保健的毕业生人数。

2 服务性学习应用于口腔医学临床教学

国内尚未见报道将服务性学习模式应用于口腔医学领域，但该模式已在国内护理学课堂取得了较好的效果。庄嘉元等的教学试验结果显示，服务性学习教育模式下的学生能够呈现更好的社区护理成果，学习兴趣显著提升[6]。因此，将服务性学习应用于口腔医学临床教学具有一定优势，并需要遵循相应的应用准则。

2.1 服务性学习的应用优势

2.1.1 符合口腔医学新医学模式 传统的生物医学模式已经转变为生物-心理-社会医学模式，医学生的学习方法和思维模式也发生了显著转变。传统的教学模式在教或学方面，已不能满足当今医学生的需求。服务性学习更有利于医学生创新能力的培养，适应当前医学教育改革与发展的趋势。

2.1.2 培养医学实践能力 口腔医学专业性强，对动手能力要求高。因此，临床操作能力的培养在临床教学中至关重要，其检验学生是否能将自身所学知识转化为独立处理患者疾病的能力，实现从医学生向临床医生的转变[7]。传统的教学模式难以使学生全面深入地掌握相关知识，且不能使学生处于丰富的临床工作情景中，不利于培养和锻炼解决临床实际问题的能力。但服务性学习中，传统的课堂教学模式和社区服务结合，使学生学以致用，在真实临床工作中巩固临床操作，处理突发状况，加深学习认知。

2.1.3 提升学生学习兴趣 传统的LBL(lecture-based learning)教学模式即灌输式教学，以课堂授课为主，难以充分考虑学生的个体差异，如兴趣爱好、个人能力等[8]。服务性学习通过更多手段达到教学目的，赋予课堂生机，化抽象的医学概念为具象的临床情景，大力提升学生学习兴趣，培养学生提出问题解决问题的能力以及培养和谐的师生关系[9]。

2.1.4 反思性改良传统教学效果 服务性学习与传统教学的最大差异在其反思环节。在此教学模式下，学生首先制订学习目标，然后参与具有真正意义的服务活动，最后进行反思及评价活动，以达到促进学生学以致用，服务和知识融会贯通的目的[10]。活动结束后的反思加深了学生对实践内容的认识，最终获得最佳教学效果。

2.1.5 互惠性产生积极社会效益 我国口腔医生与总人口数的比值仅为1/7 768，远低于世界卫生组织的标准1/5 000，且全国口腔医疗卫生资源分布不均、数量不足，在国内偏远地区严重缺乏基层口腔医生。集中的服务性学习可向贫困地区、医疗资源落后地区输送口腔医学生，以帮助初筛、分诊和转诊至上级医院，提升基层口腔医学医疗质量。同时，经由学校和社会的通力合作，参与有组织的服务性学习活动，不仅可以加深学生临床知识技能的熟练度，还可提升社会责任感、重塑价值观、培养领导能力[11]。

2.2 服务性学习的应用准则

2006年，Karen Yoder提出针对口腔医学专业服务性学习教育模式的指导准则[12]。该准则用于相关课程的规划、实施和评估。该准则由十个组成部分组成，缺一不可，且适用于口腔医学临床教学。

2.2.1 以学术活动为基础(academic link) 服务性学习必须是一种学术活动，即以口腔医学一部分课程为基础，以培养一种医学实践能力为导向的服务活动，如志愿者体验服务活动。比如，我们在口腔医院唇腭裂外科门诊时设立学生志愿者，宣传唇腭裂序列治疗、提供唇腭裂患儿及家长初步语音评估、心理评估等，使口腔医学生掌握唇腭裂患者接诊基本程序、评估方法、与特殊患者如儿童的医患沟通技巧等。

2.2.2 持续的社区伙伴关系(sustained community partnerships) 口腔院校需要与特定的社区合作伙伴建立高质量、平等、持续的关系。社区机构应积极参与和讨论服务性学习活动计划。服务性学习活动应该同时考虑到学生的教学需求和被服务人群的需求。比如，幼儿园、小学等合作伙伴与牙体牙髓专业学生对接，宣传普及儿童龋病和牙外伤等的预防及处理措施。该社区机构需任命一名负责人作为院校教师和学生的主要联系人。负责人为学生提供场地、人员等基本指导，参与评估学生的服务性学习表现以及整体效果。

2.2.3 服务性学习目标(service-learning objectives) 院校教师和社区合作伙伴应共同制定学习和服务目标，明确社区将提供何种服务以及这些服务如何与学生学习产生联系，且必须明确告知学生学习目标。口腔医学临床教学中应提前准备好服务性学习服务纲要和服务指标，使学生提前准备相关理论知识操作技能，并在服务过程中有目的性地完成服务指标，如接诊患者人数、搜集病例数、操作患者人数等。

2.2.4 广泛准备(broad preparation) 我们为学生提供全面的信息，帮助他们了解即将服务机构的组织架构、资金来源和被服务人群的特征等。如果服务对象中存在特定的特征，如具有口腔颌面部表现的先天性畸形等，则可以通过学生与该特定人群的服务经历，使学生获得相应学术能力。

2.2.5 持续服务(sustained service) 服务性学习任务所花费的时间将根据时间的可支配性，计划的复杂性和其他相关问题而有所不同，但应具有足够的持续时间，以促进学生对理解和有效的反思，一组服务至少持续20 h。我们可设立省内对口乡镇卫生所等基层医疗机构，输送口腔医学生，定点定期帮扶，实现服务可持续性。

2.2.6 互惠学习(reciprocal learning) 服务性学习可帮助口腔学生成为有能力的从业者，也可以使服务对象获益，一定程度上改善医疗资源分配不均的社会问题，促进互帮互助的良好社会风气。

2.2.7 引导式反思(guided reflection) 反思是服务性学习的核心特征。服务性学习教育不仅可提高学生的知识和临床技能，还可促进个人认知和思维发展。引导式反思促进学生对复杂社会问题的思考和个人价值观的建立。个人为单位的书面日记或学生、教师、服务对象、社区合作伙伴进行小组讨论会都是在临床轮转的口腔医学生进行反思的有效方法。

2.2.8 社区参与(community engagement) 社区参与是指地理位置接近或有共同学习目的的一组或几组参与者共同参与社区活动。口腔医学中不同分支学科的学生可建立相关小组，通力合作，共同参与同一社区的服务活动。

2.2.9 实时评估和改进(ongoing evaluation and improvement) 在服务性学习中，评估应在各个环节持续推进。教师可采用多种评估模式，在课程开始前评估学习纲要和学习目标的科学性，在课程中评估学生参与度、服务对象参与度，在课程结束后评估服务效果。医学生、社区合作伙伴机构、指导教师、参与教师和服务对象都可以以问卷调查、访谈等多种形式参与评估。评估结果可作为成果展示的重要佐证，良好的反响可鼓励赞助商持续资助。

2.2.10 社区参与奖学金(opportunities for community-engaged scholarship) 社区参与奖学金是为激励社区合作伙伴以及指导教师、工作人员等的参与而设立的奖学金。奖学金也可以口腔护理用具的形式发放，如牙膏、牙刷、假牙清洁剂、牙线等，达到激励参与和进行口腔预防保健宣传的目的。

口腔医学临床教学与服务性学习教学模式相结合，既符合当下中国医疗卫生教育体系发展现状，又符合新时代医疗改革模式，能够让医学生为社会服务的同时，理论联系实际，适应医疗工作环境，提高临场应变能力，在反省思考中，提升知识技能，提高综合素质，收获社会责任感；同时搭建起教学与研究、学校与社区、学习与服务、个人全面成长与社会和谐发展的桥梁；还可改善基层口腔医学医疗水平，使口腔医疗卫生事业向着健康、良性、有序的方向发展，缩短与国际口腔保健水平的差距，促进社会互帮互助的良好风气。在口腔医学临床教学中，教师可采用多种方法实现目标，可通过系统文献研究、收集、整理、综合全球服务性学习的先进理念和方法及推广模式，为服务性学习的国内应用提供理论基础与指导。因此，在中国口腔医学临床教学中结合服务性学习是一项有益举措，对推动口腔临床教学改革有重要意义。