以临床指南为导向的临床药物治疗学教学改革

刘志东，郭 琳

(1徐州医科大学第一临床医学院临床药学教研室； 徐州 221004； 2徐州医科大学附属医院药学部； 3徐州医科大学药学院临床药理学教研室； △通讯作者)

临床药物治疗学是临床药学专业中的一门重要的综合性、应用性的课程[1]。目前临床药物治疗学的课堂教学以基础理论为主，其内容与前期课程药理学、临床药理学和内科学等存在大量重复[2]。但学生在日后的实习和工作中的主要依据是临床指南，学生普遍反映学校理论教学与实践脱节，进而产生不重视学校理论课教学内容的想法和行动[3]。面对这种情况，我教研室尝试将临床指南融入临床药物治疗学的课堂教学之中。我们发现这种改革措施有助于提高学生的理论水平和实践能力，现将教学改革过程中的成功经验及所遇到的困难总结如下，旨在与从事该门课程的教师交流，共同提高临床药物治疗学的教学水平。

1 临床指南的特点

临床指南是基于大量循证医学证据而制定的，包含具体诊疗途径和方案的规范性文件，是医师和药师从事医疗活动的重要依据。临床指南不仅具有科学性、实用性和规范性的特点，而且还具有思想性。每一部指南的更新和发布都体现了辩证唯物主义和认识论。比如，人类对事物内在规律的认识是逐步深化的，随着临床医学、循证医学及药理学等研究领域的发展，指南的更新是科技发展的必然结果。因此，指南的不断更新体现了由浅入深、由片面到全面的认知过程[4]。

不同国家、不同学会制定的高血压防治指南也存在一些差异，体现了马克思主义唯物辩证法的对立统一性。各种指南具有共同的目的，那就是更好地控制病情，更好地指导患者治疗。这是共性。由于种族、人口分布、年龄结构及经济水平的差异，中国人口的治疗目标和治疗手段不能照搬欧美国家[5]。这是个性。两者是对立统一的。

高校作为教书育人的重要场所，每门课程都承担着教书育人的任务，这要求我们要在专业课程中融入思想政治元素。临床指南中所蕴含着丰富的思想政治元素值得我们去深入充分挖掘，以更好地达到教书育人的目的[6]。

2 教学改革的必要性

首先，教学改革的必要性是由临床药学学生的培养目标所决定的。临床药学专业的一个重要培养目标是提高学生的药学服务能力，培养能为患者提供药学服务的人才。这要求学生不仅要有扎实的药学理论，还需具有一定的临床服务患者的技能[7]。临床指南则是药师进行药学服务的重要依据，也是培养药学服务技能的重要载体。临床药物治疗学是培养学生药学服务技能的重要组成部分，所以必须要纳入临床指南的内容。

其次，教学改革是由目前的教学现状和学生对教学改革的迫切要求所决定的。目前，临床药物治疗学的教学存在一定的不足：一方面，与药理学、临床药理学、内科学等前期课程多有重复；另一方面，学生在实习之后普遍反映，课堂所学知识偏于理论，在实践中不能灵活应用，要求改革教学内容。而以临床指南为导向的临床药物治疗学改革恰恰反映了学生的心声，回应了学生的迫切要求。

最后，教学改革是落实教育部“打造金课”的必要措施之一[8]。教育部印发了《关于狠抓新时代全国高等学校本科教育工作会议精神落实的通知》(教高函〔2018〕8号)，提出“各高校要全面梳理各门课程的教学内容，淘汰‘水课’、打造‘金课’，切实提高课程教学质量”。金课即具有高阶性、创新性和挑战度的课程。我们原有的教学内容延续了以往药学教育的理念，教师对治疗指南的更新不敏感，教学内容更新较慢，考核与既往课程内容多有重复。长此以往，这门重要的课程就会滑向“水课”，进而达不到专业培养目标。

3 教学改革的可行性

我们在2019年进行教学改革更新课程内容时，曾经遇到了诸多思想认识误区。有一种反对声音认为，大学教育应当是基础教育、普识教育，不应提供过于专业化的知识。临床指南内容繁多，而课时有限，难以在教学过程中详细讲解。另外，指南是变化的，这意味着今天的教学内容在明天可能是错误的，会影响教师形象。所以，部分教师认为以临床指南为导向，更新课程内容缺乏可行性。我们认为只要正确处理好下列几对矛盾，将临床指南引入课堂，深化临床药物治疗学教学改革完全是可行的。

3.1 指南的应用性与理论性的矛盾

指南是一种应用性较强的文件，相比之下，理论性较弱。如果教师单纯讲解指南，会导致临床药物治疗学与前期课程脱节，变成一个完全应用的课程。这就要求我们要规划课程内容，善于借助现代的教学手段和教育理念，充分用好课上和课下的每一分钟。比如，我们可以将相关前期课程内容放在网络上，供学生自学，还要擅于将基础理论与临床指南融合起来，在指南中讲解理论，更能体现出理论的指导价值。

3.2 指南的全面性与课时有限性的矛盾

这是我们在备课时面临的一个十分棘手的问题。有些临床指南长达100多页(比如癫痫治疗指南)，在有限的课时之内是无法讲解完毕的。这就要求我们要对临床指南进行疏理，运用马克思主义哲学观点，寻找各项指南共有的内容，发掘其指导思想，透彻讲解这些共性，而将针对特殊群体的治疗方案留给学生自学。另外，教师还要注意指南更新做出修改的地方，这些地方都体现出人类对疾病的最新认识，需要深入讲解。

我们认为以临床指南为导向，并非照搬指南让学生掌握每一个细节，而是要讲解临床指南的精神，培养学生循证思维模式，形成学习指南、理解指南、遵循指南的工作模式。

3.3 指南的严谨性与讲解的生动性之间的矛盾

临床指南是专家根据国内外循证研究资料提炼出来的，可供医师和药师直接操作的规范性资料。其表述十分严谨，有时甚至可以用繁琐来描述。有些教师在课堂上讲解时，被指南的具体表述围困，在课堂上照搬这些条文，甚至将每一节证据的来源和级别都搬上课堂，使整个课堂失去生机。学生被大量枝节性信息所淹没，失去学习兴趣。这样反而没有达到预设的教学目的。要处理上述矛盾，教师应采取多种教育手段[9]，比如案例分析等方式，引导学生主动查阅指南，评价证据的可信程度，以生动活泼的方式进行讲解。

4 教学改革的具体措施

我们自2019年开始了此项教学改革。针对上述矛盾，我们主要采用的方式如下。

4.1 优化师资

长期以来，我校的临床药物治疗学由学校专职教师承担。他们具有丰富的教学经验，同时还承担着药理学、临床药理学等前期课程的教学，优点是基础扎实，理论水平高，缺点是应用不够灵活，且知识更新不及时。针对此，我们积极推进与附属医院师资队伍共享、双向流动，由学校临床药理教研室专职教师和附院药师组成教学团队，共同参与课程研讨、教学。

4.2 优化教学内容

临床指南多达数百件，而且不同指南给出的方案也不尽相同。我们在选择教学内容时，将下列内容确定为教学重点内容。

4.2.1 各种指南中共同的内容

我们以癌性疼痛的药物治疗理论课为例。癌性疼痛诊疗指南种类较多，国内指南主要有《癌症疼痛诊疗规范》(2018年版)、《江苏省成人癌症疼痛诊疗规范》(2020年版)，国际指南主要包括《NCCN成人癌痛指南》(2020年版)、《ESMO成人癌痛的管理》(2018年版)等。我们以我国国家卫生健康委员会发布的《癌症疼痛诊疗规范》为蓝本，参考国内、国际指南，对癌痛的药物治疗原则和阿片类药物在癌性疼痛中的应用进行梳理。如阿片类药物初始剂量的滴定，不同指南推荐了多种剂量滴定方法，我们通过梳理仅讲解其中应用最广泛的剂量滴定方法，即采用短效阿片类药物(如吗啡片)进行剂量滴定，对于以缓控释制剂为背景的剂量滴定则作为拓展内容，供学生课后自学。通过对剂量滴定原则的学习，学生掌握了剂量滴定的流程，既可对其他滴定方法触类旁通，又能节省有限的教学时间。

4.2.2 重点关注国内指南，关注针对国内重点人群的指南 由于传统观念、文化习惯等多种原因，我国居民对癌性疼痛认识不足，忍痛和未按时规律服用止痛药物的情况时有发生。因此，在对药学监护内容进行梳理时，我们重点关注《癌症疼痛诊疗规范》(2018年版)，将鼓励患者诉说疼痛、按时规律服用止痛药物以及对阿片类药物潜在的“成瘾”(精神依赖)风险作为重点教学内容。

4.2.3 关注最新指南修改的内容 比如《NCCN成人癌痛指南》(2020 V1版)，我们强调对于癌性疼痛的管理应达到“5A”治疗目标，即止痛药物最佳、日常活动最佳、不良反应最小、避免异常用药和注意情绪影响。其中注意情绪影响则是新增加的内容。因此，在教学中我们采用了NCCN指南中推荐的疼痛管理“5A”治疗目标，强调在制定药物治疗目标时要综合考虑疼痛和情绪的关系，提醒学生在进行药学监护时关注患者情绪的变化。

再如癌痛药物治疗原则的更新，我国《癌症疼痛诊疗规范》根据世界卫生组织的《癌痛三阶梯止痛治疗指南》并结合我国实际情况做了部分更新，在中度疼痛推荐治疗药物中，新增了低剂量强阿片类药物及辅助镇痛药物。我们通过对比新旧指南，突出这一更新的内容，并对支持指南更新的循证医学证据作简要介绍，既拓宽了学生的学术视野，又可培养学生循证思维。

4.3 改革教学模式

我们主要采用了翻转课堂的教学模式。借助超星学习通平台，我们将常用的临床指南放在临床药物治疗学的网络课程之上，并标记出要学习的内容，然后通过课前预习引导学生自学。在课堂上，我们主要进行案例讨论，通过案例将前期课程、治疗指南、思政元素有机统一起来；课后则引导学生深入学习指南内容，并做到及时线上、线下辅导。通过翻转课堂，我们有效解决了上文所提到的三对矛盾。

4.4 改革课程考核方式

同样，我们也改革了课程考核方式。就考核内容而言，我们以临床指南的考核为主，减少了与药理学、临床药理学重复的内容，并且新增了药学服务能力和服务态度的考核。具体分配如下：常见疾病的治疗原则和临床路径占80%，药学服务能力和服务态度占15%，专业外语考核占5%。就考试形式上，我们根据职称考试和执业药师考试要求，以客观题为主，占70%分值，但保留了占30%分值的主观题，用于考核学生综合应用知识能力、药学服务能力和服务态度。

5 教学改革成效

2019年，我们确定了以临床指南为导向、深化临床药物治疗学教学内容改革目标，并且在教学上引入了临床指南。但是，当年教学效果不佳。其主要原因有：①教师误解了“导向”的含义，认为上课就是教指南，考试就是考指南，采取灌输式的教学方式；②教师未能认识到基础理论与临床实践之间的辩证关系，完全忽视基础理论教学；③教学方式单一，只存在课堂教学这一种教学模式。

2020年，我们丰富了教学模式，录制了相关视频，逐步走向翻转课堂。另外，我们还优化教学内容，明确了导向的含义。当年，学生平均成绩提高了5.8分。在随后的临床实习中，带教老师普遍反映该届学生基础扎实、理论水平高，遇事有方法、有思路。

2021年，我们全部采用了翻转课堂，更新了考试方式，侧重考核学生药学服务能力。2021年，临床药物治疗学平均成绩又比2020年提高了3.5分。

在本文中，我们分析了以临床指南为导向，深化临床药物治疗学教学改革的必要性和可行性，并且介绍了具体做法和改革成效。我们认为，以指南为导向的课程改革有助于提高临床药物治疗学的教学水平和学生的药学服务能力。