耳鼻咽喉头颈外科医疗纠纷现状分析及防御对策研究*

姜梁 胡晓艳 邹武君 覃纲

医疗纠纷是指在诊疗过程中，医生（或医疗机构）与患者（或其近亲属）对治疗结果的看法不同引起的纠纷。随着对自身健康重视程度的增加以及维权意识的增强，患者及家属对于在诊疗过程中出现的一些问题会通过不同方式进行维权，但是当与医疗机构之间的利益不能达到平衡时，往往会做出过激或暴力的行为，这样将会导致医疗纠纷，激化医患矛盾。根据国家卫健委的数据，2016 年约有10 万起医疗纠纷，并且这种纠纷的数量每年以22.9%的速度增长，引起了对医患关系的极大关注[1]。作为一个整体，国外耳鼻咽喉科医生比其他大多数专科医生发生医疗纠纷及医疗赔偿的情况更多[2]。而国内2011 年9 月北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科主任徐文医师被砍事件，2012 年4 月北大人民医院耳鼻咽喉头颈外科邢志敏医师被刺事件，2013 年10 月浙江温岭杀医事件，2014 年2 月黑龙江省齐齐哈尔市北满特钢医院耳鼻喉科主任孙东涛被杀事件等恶性医患事件均出自耳鼻咽喉头颈外科。这些频发的医疗纠纷不但干扰了正常的工作秩序，还让耳鼻咽喉头颈外科几乎成为医院的高危临床科室之一。为控制医疗纠纷的发生，建立良好的医患关系，构建和谐的医疗环境，本研究对耳鼻咽喉头颈外科医疗和纠纷特点进行分析，并采取相应措施，取得较好效果，现介绍如下。

资料与方法

1 一般资料

随机抽取西南医科大学附属医院2016 年耳鼻咽喉头颈外科临床工作的医务人员和来我科门诊就诊及住院的患者或亲属进行行问卷调查；对2012年1 月～2016 年12 月耳鼻咽喉头颈外科发生医疗纠纷病例进调查分析；并以2016 年1 月～2017 年12 月两年医疗纠纷数量及患者对医疗满意度为研究对象。

2 方法

2.1 文献分析法

通过图书馆及网络数据库查阅相关医疗纠纷相关理论著作、论文及统计数据等资料，完善相关知识体系，了解国内外耳鼻咽喉头颈外科医疗特点及纠纷现状。

2.2 调查问卷分析法

根据咨询高年资耳鼻咽喉头颈外科医务人员、卫生行政人员及相关司法专家的意见和建议后结合文献，制定医务人员及患方不记名调查问卷。并根据调查中出现的问题或建议，与相关专家讨论后做适当修改。

2.3 案例分析法

对2012 年1 月～2016 年12 月我院耳鼻咽喉头颈外科发生医疗纠纷病例进调查分析，每份病例资料完整，处理程序合规，有明确的责任认定。对纠纷的原因，类型等进行总结，提出相应改进方案及应对措施。

2.4 防御对策及措施

2.4.1 加强科室行政管理：成立医疗纠纷投诉管理

小组，其中科室主任为小组负责人，护士长、各片区医疗组长、护理组长、行风督查办和医务部工作人员为小组成员。科室主任主要负责监督和落实各项医疗核心制度工作，为纠纷调查处理的第一责任人，对行风督查办及医务部所转交的医疗纠纷积极配合调查，安排小组人员接待，能当场协调处理的，尽量当场协调解决。每月汇总分析医疗纠纷及投诉信息，对科室医疗管理及医疗质量安全中的薄弱环节进行梳理分析，协同行风督查办及医务部积极整改，提出相应解决方案，切实提高医疗服务质量。

2.4.2 提高医护人员的医疗技能水平。通过定期进行讲座培训，加强对医务人员的技能训练，要求严格遵守各项诊疗常规，重视对研究生、实习生的管理和培训，增强法律意识，建立管理考核体系和突发事件处置的预案[3]。尤其是重视年轻医生的“三基三严”，高年资医生组织疑难死亡病例讨论，定期组织医务人员到上级医院进修学习，提高医务人员个人能力和科室整体素质，从而减少医疗差错，避免医疗纠纷。

2.4.3 加强医患沟通。医患沟通是面对面信息传递的过程，应该及时，清晰，明确。在日常疾病诊断和治疗中，临床医生应在治疗前与患者及其家人就治疗方案，局限性和其他疾病结局进行充分沟通，以保护患者的知情权和隐私权，并基于患者及家属的文化水平和理解能力应选择适当的方式和言语措辞。医疗病例记录的准确性在预防医院责任和提高医疗质量方面的作用是明确的，并且会影响医疗过程中医院的免责和司法法院的判决[4]。所以对沟通及诊治的内容和过程，要求进行如实完整记录。由于部分患者有心理障碍的问题，却以鼻塞、咽部不适、耳鸣等躯体症状上的表现来就诊，诊治后将所有的不适感以及生活感情等挫折都归于医务人员，容易出现医疗纠纷。所以特别强调对患者及家属既往医疗纠纷史、心理健康状况的评估，给与适当处理[5]。

2.4.4 重视人文关怀，增强医务人员的责任感和归属感，提高患者及家属满意度。一方面通过正面形象的宣传教育鼓舞激励医务人员，提高对自身工作重要性的认识，培养责任感和敬业精神。同时建立激励机制和纠纷调解机制，使医务人员劳动付出和回报能达到一个合理水平，减轻精神压力，提高其归属感[6]。另一方面加强对患者的人文关怀，改善服务态度，在显著位置公示投诉电话，提供投诉途径，着力营造健康，温馨，和谐的就医环境。

2.4.5 规范医疗收费。由于医疗保障体系的不够完善，政府经费投入不足、以药养医、自费项目过多及管理部门强化医疗机构控制诊疗费用等情况使患者承受一定经济负担[7]。当患者的诊疗过程不顺利时，加上其本身承受的经济压力和心理压力，医疗纠纷发生几率必然增加。力求做到当日费用当日收费，无收费项目不替代收费，严格按照收费目录收费，及时下发每日清单及修正电脑自动收费项目，自费项目取得患者或家属书面同意等，减少因医疗收费引起的纠纷。

2.5 对照试验

以2016 年全年医疗纠纷数量及患者对医疗满意度等指标为对照组，2017 年运用干预措施后的相应指标为观察组，分析两组间的数据，观察医疗纠纷干预的效果。

3 统计学方法

回答有缺项或没有按照要求填写的调查问卷视为无效性问卷，予以作废。采用双人双份的形式核对并录入数据。将本研究中所有的数据输入到EXCEL 表中进行记录和保存，用率和构成比描述调查所得数据，并计算结果，将所得结果采用以χ2表示计数资料，基于SPSS 22.0 软件一致性检验，若P＜0.05 表明差异有统计学意义。

结果

1 耳鼻咽喉头颈外科医务人员、患者及家属调查问卷情况

本次调查为不记名随机调查。向耳鼻咽喉头颈外科医务人员发放问卷57 份，问卷回收57 份，有效问卷57 份。内容包括医务人员医患关系认知情况，医务人员对医疗纠纷诱发因素的认知情况。本次调查向耳鼻咽喉头颈外科就诊的患者及家属发放问卷150 份，问卷回收148 份，有效问卷142 份。内容包括患者及家属医患关系认知情况，患者及家属对医疗纠纷诱发因素的认知情况，见表1、表2 和表3。

表1 耳鼻咽喉头颈外科医务人员医患关系认知情况（例，%）

表2 耳鼻咽喉头颈外科医务人员对医疗纠纷诱发因素认知情况（例，%）

表3 耳鼻咽喉头颈外科患者及家属对医疗纠纷诱发因素认知情况（例，%）

医务人员和患方认为医患关系和谐及一般的总人数明显多于认为医患关系不和谐的人数，且差异有统计学意义（P＜0.05）；对于医疗纠纷处理方式医务人员及患方知道一些的人数多于清楚及不清楚的人数，且差异有统计学意义（P＜0.05）。

2 耳鼻咽喉头颈外科医疗纠纷案例原因分析

我院耳鼻咽喉头颈外科2012 年1 月～2016 年12 月门诊及住院患者发生医疗纠纷病例35 例，分析主要原因列举如下，见表4。

表4 耳鼻咽喉头颈外科医疗纠纷原因分类（例，%）

3 运用干预措施后医疗纠纷数量变化及满意度调查

制定相应措施对医疗纠纷可能原因进行干预后，可见干预后的2017 年医疗纠纷发生数量较2016年有明显下降，差异有统计学意义（P＜0.05）；病人满意度调查比较可见2017 年病人满意度较2016 年有明显提高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 耳鼻咽喉头颈外科医疗纠纷及满意度调查

42012～2017 年耳鼻咽喉头颈外科医疗纠纷数量及比较分析

2012～2016 年的发生纠纷的人数与就诊人数的关系，各年之间统计学上没有差异（P＜0.05），2017年与2014 年、2015 年发生纠纷的数据有统计学差异（P＜0.05），与2012 年、2013 年发生纠纷的数据统计学没有差异（P＜0.05）。

讨论

近年来随着耳鼻咽喉科学的发展，诊治疾病范围逐步扩大，包括耳、鼻、咽喉、气管食管、颅底、颈部及上纵隔等部位疾病，学科名称也变更为耳鼻咽喉-头颈外科[8]。而涉及耳鼻咽喉科的医疗纠纷案件逐渐增多，耳鼻咽喉科伤医事件也呈上升趋势，常对医患双方均产生严重不良后果[9]。耳鼻咽喉头颈外科的医疗纠纷发生率其实在整个医院的专科中远远低于骨科、产科、普外科、急诊科以及儿科等科室，而且多数情况下患者人身损害后果及伤残等级较低[10]。可是患者在处理医疗纠纷时多表现出情绪不稳定，易激动，不容易沟通，很难相信鉴定专家及调解人员，与相关医务人员发生直接的冲突，反复多次鉴定等情况。这些表现往往多于其他科室，不利于纠纷的解决。为更好的解决耳鼻咽喉头颈外科的医疗纠纷，本研究结合耳鼻咽喉头颈外科学的特点，对多方面原因进行调查分析并将一些改进措施运用于临床。

从表1 可以看出医务人员与患者家属对医患关系的总体认识是好的，多数人都认为医患关系一般是和谐的。但是医务人员认为医患关系不和谐的比例高于患者及家属的比例，统计学有明显差异。可能与医务人员通过媒体了解到的一些医疗纠纷、医务人员被伤害事件或本身所在医院为三甲医院，经常接触或看到身边发生的医疗纠纷等，特别对自身被投诉或涉入过纠纷的，会认为医患关系不和谐。并且表1 还提示多数医务人员和患者及家属对于处理医疗纠纷的解决途径都不是很清楚，可能只是通过媒体或新闻等其他方式了解一些处理方法，因此发生纠纷后容易出现患者及家属认为对于纠纷的解决方式即是与直接接触的医务人员协商，而医务人员自身也不清楚解决的办法，不能将医疗纠纷化解于萌芽状态，使纠纷程度加剧，引起更严重的后果。

从表2、表3 和表4 可以看出医务工作者与患者及家属认为医疗纠纷发生的原因中医方的主要原因是医患沟通，其次才是医疗技术、服务态度等因素。所以优质的医患沟通对减少医疗纠纷的必要的、不可缺少的手段，不但能维持良好的医患关系，还能使医患双方的误会和误解能及时解决。这种沟通不单是向患者及家属解惑释疑，更重要的是一种心理疏导过程，减轻和除去患者及家属担忧、沮丧、疑惑等负面情绪，让其感受到医务人员对诊疗工作的自信心和责任感，加强双方的互相理解与信任，促进诊疗工作的顺利进行。

本研究通过调查分析了引起耳鼻咽喉头颈外科医疗纠纷的医方和患方两方面的原因。其中主要原因有：①医疗技术有缺陷，特别是局部病变与整体相结合的局限。作为临床二级学科，与其他临床科室相比较耳鼻咽喉头颈外科疾病本身的诊疗复杂度和风险性并不低，需要医务人员有精益求精的医疗技术。专业细分有利于专业本身的发展，但是对于接诊患者有不利之处，就是视野局限，对于跨专业的问题知道的太少[11]，忽视本专业局部病变与其他全身问题的联系，引起严重的后果；②身体和精神负担较重。表1 也提示医务人员认为耳鼻咽喉科本身急诊多、工作量大，患者要求高、问题多是易引起纠纷的重要原因。医务人员在高强度的工作下身体疲惫、心理压力增加，一方面导致对患者及家属的冷漠态度，另一方面对患者及家属的过高要求与不友好语言产生反感，损害医患双方的和谐。2017 版《中国医师执业状况白皮书》也指出医务人员工作强度大，缺乏足够时间与患者交流沟通，不利于减少医疗纠纷；③预防和解决医疗风险的法律意识淡薄。医务人员普遍存在法律知识欠缺，法律意识淡薄，并缺乏依法维权的思想；④医患沟通不足。由于医患双方知识的不对等性，医患沟通的目的就不仅是告知患者及家属，而是需要平等的协商解决诊疗过程中的步骤和分歧，让患者参与诊疗的决策[12]。有部分医疗纠纷的原因就是患者对他们没有获得足够的信息来做出自己的决定感到不满，这部分患者的诉讼目的不仅是为了补偿，而且是为了让他们获得有关他们疾病诊治过程中的更多信息[13]；患方的主要原因包括：①思想及情绪脆弱不稳定。耳鼻咽喉头颈外科的很多治疗、操作都是局麻下进行，患者往往紧张恐惧，并且通过叫喊或儿童的哭闹将负面情绪传递给家属。同时，患者及家属认为耳鼻咽喉头颈外科的疾病为“小问题”，对疾病的变化没有充足的思想准备，一旦出现病情恶化或死亡时，容易出现医疗纠纷；②不配合诊疗及不遵守医院规章制度。患者及家属往往认为耳鼻咽喉头颈外科疾病仅为局部病变，不如实向医务人员陈述其他病情、症状和病史。并且多数患者的行动不受病情限制，便随意进食、走动以及离开病房等，当病情恶化或发生意外时，会将责任归咎于医务人员；③对诊疗效果期望值过高。患者及家属对耳鼻咽喉头颈外科疾病不能正确认识，对诊疗效果期望值高，认为病情会很快好转并痊愈，只要治疗效果不佳或病情恶化，即认为是医务人员的原因。

本研究根据对耳鼻咽喉头颈外科医疗纠纷产生原因的调查，结合自身医院及地域特点，总结并制定了相应的防御对策，并运用于科室的管理。从表5 可见干预后的2017 年医疗纠纷发生数量较2016 年有明显下降，差异有统计学意义（P＜0.05）；病人满意度调查比较可见2017 年病人满意度较2016 年有明显提高，差异有统计学意义（P＜0.05），说明干预措施有实际意义。

从表6 可以看出进行整改措施后的2017 年与2014 年、2015 年发生纠纷的数据有统计学差异，与2012 年、2013 年发生纠纷的数据统计学没有差异。2012 年～2016 年的发生纠纷的数据各年之间统计学上没有差异。2012～2015 年的时候医院和科室对发生的医疗纠纷投诉管理程序规范不够。发生医疗纠纷后，由医院、科室和医生跟患者进行解释、协商，如患者无异议的，该类纠纷不会记录留档，导致纠纷的总数的数据不完整，有缺陷。

表6 耳鼻咽喉头颈外科2012～2017 年医疗纠纷数量比较

本研究开始于2016 年，对医生及患者各种数据进行收集，并且可以对患者进行满意度调查，作为采取整改措施后患者主观评价指标，这样前后两年的可比较性及结果的可靠性更完善。研究发现采取改进措施后的17 年医疗纠纷数量明显下降，患者满意度明显提高，说明干预措施有明显作用，但是我们观察时间有限，调查的医护人员及患者范围也仅限于本单位，耳鼻咽喉头颈外科医疗纠纷原因复杂，需要定期及长期收集分析本地区本单位医疗纠纷的现状，制定实时有效的医疗防御对策，完善各项医疗活动和医疗程序，以减少医疗纠纷，缓解医患矛盾，建立良好的医患关系，不但能促进医疗卫生事业的健康发展，更重要的是保障和提高人民群众的卫生服务需求。