加速康复外科护理在游离组织瓣移植修复面部缺损围手术期中的应用

仇雄文，曾碰华，杨 宇

（福建省立医院整形烧伤科，福建 福州，350001）

近年随着显微外科技术的不断发展，游离组织瓣的存活率已由20世纪70年代的70%，升高至当前的96%以上[1]。游离组织瓣移植术为目前临床修复口腔颌面部组织缺损的重要方法，术中创伤性较少，且能够较好地恢复患者的外形和功能。然而，游离组织瓣移植术始终为有创性操作，且修复效果直接影响到美貌，大多数患者会在术前产生恐惧、焦虑等情绪，影响手术进程，同时因缺乏较好的自我管理意识，致使术后康复效果未达预期理想[2]。因此，做好游离组织瓣移植修复面部组织缺损围手术期护理工作至关重要，但当前常规护理模式的应用效果欠佳，需进一步改进。加速康复外科护理是指在围手术期实施一系列有循证医学依据的优化护理措施，以减少患者手术应激程度和并发症，以帮助患者早日康复的一种护理模式，在外科护理工作中已获得良好的效果[3]，但该护理模式在面组织缺损修复中应用报道较少见。鉴于此，本研究选择80例患者进行对照试验，以分析加速康复外科护理在游离组织瓣移植修复面部缺损围手术期中的应用价值。

1 资料和方法

1.1 临床资料

选择2018年1月至2020年12月在我院行游离组织瓣移植修复术的80例面部组织缺损患者为研究对象，纳入标准：①均经CT、MRI、病例活检证实为颌面部肿瘤；②肿瘤根治性切除后均进行皮瓣移植修复术；③患者年龄在18-70岁之间；④有独立生活自理能力；⑤手术时间预计3小时以上；⑥签订知情同意书、排除标准：①存有皮瓣移植修复术禁忌证；②颌面部肿瘤涉及面部血管神经，或发生远处转移；③认知功能障碍或有精神类疾病史。采用随机数表法将上述病例随机分为对照组和观察组，每组各40例。其中，对照组有15例男，25例女，年龄32～68岁，平均（46.59±7.07）岁，肿瘤类型：9例复合痣，10例皮内痣，8例乳头状瘤，8例基底细胞癌，5例其他；病损部位：12例额颞部，14例颊部，14例鼻部；缺损面积0.3cm×0.9cm～4cm×6cm；皮瓣方式：11例推进皮瓣，28例旋转皮瓣，1例Z形皮瓣。观察组中有17例男，23例女，年龄35～69岁，平均（46.06±7.51）岁，肿瘤类型：8例复合痣，12例皮内痣，7例乳头状瘤，10例基底细胞癌，3例其他；病损部位：14例额颞部，15例颊部，11例鼻部；缺损面积0.4cm×0.8cm～5cm×5cm；皮瓣方式：12例推进皮瓣，26例旋转皮瓣，2例Z形皮瓣，两组基线资料对比差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。本研究获得医学伦理委员会审批同意。

1.2 护理方法

对照组予以常规围手术期护理，观察组围手术期实施加速康复外科护理，具体见表1

表1 不同时间点两组溃烂创面愈合率比较[n(%)]

1.3 观察指标

①比较两组入院时、手术当日心理、生理应激水平的差异。其中，心理应激状态通过评估患者焦虑、抑郁情况来观察，焦虑情况应用焦虑自评量表（SAS）[4]进行评价，总分值≥50分判断为焦虑；抑郁情况应用抑郁自评量表（SDS）[5]评价，总分值＞53分判断为抑郁，分值愈高焦虑、抑郁程度愈严重。生理应激反应通过测定患者血浆皮质醇水平评估，抽取患者的肘静脉血，应用酶免疫分析法进行检测。②记录和比较两组手术时间、术后疼痛缓解时间、创面愈合时间、住院时间。③比较两组术后相关并发症发生情况，包括切口感染、压力性损伤、皮瓣坏死、肺部感染等。④比较两组患者对围手术期护理工作的满意度，有非常满意、比较满意、一般、不满意4个选项，总满意度=非常满意率+比较满意率。

1.4 统计学分析

应用SPSS19.0统计学软件，计数资料用率（%）表述，予以χ2检验；计量资料以（均值±标准差）表述，同一组内前后对比予以配对样本t检验，两组对比予以独立样本t检验，p＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 心理、生理应激指标

入院时，两组的SAS、SDS、血浆皮质醇水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）。手术当日，观察组的SAS、SDS、血浆皮质醇水平显著少于对照组（P＜0.05），且对照组SAS、SDS、血浆皮质醇水平显著高于入院时（P＜0.05）见表2。

表2 两组入院时、术前心理、生理应激水平的比较

2.2 手术及术后恢复情况

观察组手术时间、术后疼痛消失时间、创面愈合时间、住院时间明显短于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组手术及术后恢复情况比较

2.3 并发症

观察组的术后并发症总发生率2.50%，显著低于对照组的17.50%（χ2=5.000，P=0.025），见表4。

表4 两组术后相关并发症发生情况的比较[n(%)]

2.4 护理满意度

观察组患者对围手术期护理服务的满意度95.00%，明显高于对照组的80.00%（χ2=4.114，P=0.043），见表5。

表5 两组护理满意度的比较

3 讨论

在临床上，面部组织缺损主要是由于创伤、肿瘤切除、先天性畸形所致的。游离组织瓣移植是修复面部组织缺损的主要手段，主要是通过应用血管吻合技术将离体皮瓣血管与缺损处的血管相吻合，这既可以填补缺损的组织，又可为移植部位取得良好的血供，故移植皮瓣存活率较高[6]。但其在实际应用中

仍存有不足之处，例如：手术时间较长、术后供皮区及移植区皮肤疼痛、长时间卧床引起深静脉血栓形成或肺部感染等并发症发生率高[7]。因此，加强游离组织瓣移植修复面部缺损围手术期护理尤为重要。

传统护理模式重视患者生理健康方面的需求，遵医嘱执行各项护理工作以保证手术顺利成功完成，患者可痊愈康复。但是缺乏了关注患者心理健康，忽略了心理应激反应对手术的影响，致使其护理效果难以达到预期理想。加速康复外科护理是2001年国外学者首次提出的护理理念，主要是针对术前身心准备、术中应激预防、术后遏制应激源3个方面采用一系列有循证医学依据的围手术期优化措施，以减轻患者的心理、生理应激反应，加速机体康复进程[8]。已有研究证实[9]，加速康复外科护理能够消除患者术前恐惧感，降低机体应激反应，提高患者配合医疗工作的积极性。

本研究将加速康复外科护理应用于游离组织瓣移植修复面部缺损围手术期护理中，结果发现，观察组患者手术当日的SAS、SDS、血浆皮质醇水平与入院当日比较无明显的差异，但显著少于对照组，而对照组SAS、SDS、血浆皮质醇水平显著高于入院时，提示与传统护理模式相比，加速康复外科护理能够更好地减轻患者的心理、生理应激状态，与韩芳等[10]研究结果相似。这原因可能是在加速康复外科护理实施过程中，护士与患者加强沟通交流建立了良好的护患关系，且护士会采用多种方式生动地告知患者手术相关知识，并列举案例以使患者能够正性、积极面对手术，做好自身身心准备，利于减轻心理应激反应[11]。此外，加快康复外科护理缩短术前禁饮时间，并在术前2h适当饮用碳水化合物饮料，以提高患者的术前舒适度和手术耐受性，可预防因禁食时间长而发生低血糖、烦躁等生理应激[12]。

在围手术期并发症方面，本研究观察组并发症发生率显著低于对照组。围手术期并发症发生虽主要与手术操作有关，但与护理措施也密切相关。游离组织瓣移植术时间长，并有供皮区、受皮区两个术野，若术中体温过低，机体在复温时可产生不同程度应激反应，增加肺部感染、切口感染等发生风险[13]。传统护理方法并未对术中患者体温进行干预，而加速康复外科护理会通过术中液体保温、身体保暖等措施以使患者的体温维持在正常范围内，有助于减少感染事件发生。与此同时，术后疼痛可倒置机体应激反应加剧，促使体内分泌大量儿茶酚胺等血管活性物质，刺激血管吻合口痉挛，造成皮瓣坏死[14]。而加速康复外科护理在应用镇痛泵的基础上加强疼痛性质和程度的评估，及时调整镇痛方案，显著提高了镇痛效果，减轻了患者术后的疼痛感，同时加强皮瓣血液循环监测，及早发现问题干预，故其可在一定程度上预防皮瓣坏死，利于促进患者早日康复。

此外，本研究还发现，观察组手术时间、术后疼痛消失时间、创面愈合时间及住院时间明显短于对照组，患者对围手术期护理服务的满意度明显高于对照组，与储冬吟等[15]研究相似，提示加速康复外科护理能够促进游离组织瓣移植修复患者术后康复进程。分析以原因主要是加速康复外科护理减轻了患者术前生理、心理应激反应，促使手术顺利快速完成，而且该护理模式在术后加强疼痛管理、营养支持，营养支持有助于切口处皮肤组织上皮细胞增殖，促进切口愈合，还可使患者早日下床活动，改善机体血液循环，减少并发症发生的同时有助于加速机体恢复。而患者术后恢复进程缩短，痛苦得到显著减轻，也可提高其满意度。

但需注意，本研究观察组中仍有1例患者发生鼻部压力性损伤，这与手术体位的特殊性有关，故笔者认为在实施加速康复外科护理过程中还应重视手术体位相关并发症的预防，如在术前充分评估患者发生压力性损伤的风险，做好预防措施，并告知患者和家属皮肤压力性损伤的原因和危害，讲解压力性损伤防范防范，取得患者的积极配合。此外，加速康复外科护理在面部缺损组织修复过程中实施过程中，涉及护理、术科医师、营养师、麻醉师等多学科合作，而护士始终贯穿整个过程，故护士护理角色贯穿整个过程，故护士需明确自身在加速康复外科护理中的角色和重要性，并需根据专科特殊、手术护理流程、病人实际病情制定个体化的护理方案，才能更好地保证加速康复外科护理质量。

综上所述，游离组织瓣移植修复面部缺损围手术期实施加速康复外科护理既可以减轻患者应激程度，又可以减少并发症发生，缩短患者术后恢复进程，提高患者满意度，可予以推广。