克罗恩患者间歇性胃管置入鼻饲营养的个案护理

王楠楠

克罗恩病（Crohn'sDisease，CD）是一种以肠道免疫功能紊乱为主的非特异性炎症性疾病，其主要临床症状为腹痛、腹泻、疲乏、消瘦等[1]。由于肠道的器质性病变，CD患者常伴有吸收障碍，易并发营养不良[2]。2013年我国《炎症性肠病营养支持治疗专家共识（2013·深圳）》[3]和英国饮食协会《成人克罗恩病病人饮食管理循证学指南》[4]均重点强调了肠内营养的重要性，并达成了肠内营养对治疗克罗恩病方面的共识。肠内营养（EN）的实施可通过口服、鼻饲等方式，更多CD患者由于肠内营养制剂口感欠佳，口服难以坚持，而鼻饲法因具有输注均衡、足量及疗效可靠等优势。长期带管给患者带来的躯体不适和管道管理问题，及对患者自我形象的影响，也让肠内营养治疗很难继续。2019年7月28日，我科收治了1例克罗恩病术后的患者，经给予间歇性置胃管行肠内营养治疗后随访发现，患者居家行间歇性胃管自置鼻饲营养能让患者更易接受。现报道如下：

1 病例资料

患者，男，32岁，本科，身高178 cm，体质量55 kg，系“确诊克罗恩病7年，大便带血3天”于2019年7月28日入院。患者于2012年3月系腹部包块在外院行“右半结肠切除、末端回肠-横结肠吻合术”手术治疗，术后病理确诊克罗恩病，术后予置胃管行肠内营养，出院1月余，由于长期带管不能耐受及工作不便，自行暂停肠内营养支持治疗，药物持续治疗中。2017年12月患者再次因肠梗阻行肠粘连松解、原回结肠吻合口、降结肠及乙状结肠切除、回肠横结肠吻合、横结肠造口术。2018年1月住院期间给予鼻饲肠内营养联合英夫利昔单抗药物治疗。2019年7月28日入院时查体：神志清楚，消瘦，情绪低落，不愿意与人交流，腹软，腹部正中可见陈旧性手术疤痕，左下腹造口周围皮肤发红，近3个月体质量下降明显，BMI：17.36 kg/m2，NRS:3分，焦虑评分47分（轻度），抑郁评分58分（轻度）。2019年7月31日小肠镜示：小肠见节段性纵形疤痕，吻合口见充血水肿，表面多发溃疡，血常规提示红细胞4.59×1012/L，血红蛋白98 g/L，生化提示：白蛋白34 g/L，前白蛋白158 mg/L，血沉：43 mm/h。诊断：克罗恩病（回结肠型炎性狭窄型活动期），部分回结肠切除术后，横结肠造口术后。住院期间讲解肠内营养治疗的重要性，并给予间歇性置胃管行肠内营养治疗，患者于2019年8月2日出院后居家行间歇性胃管自置鼻饲营养。

2 护理问题

经与患者沟通，了解到患者带管不耐受原因有：带管致口咽部不适；生活不方便；带管工作会带来同事异样眼光；看病花销大，经济困难；工作和治疗时间冲突；肠内营养需要很长一段时间。

3 护理对策

3.1 插管前沟通与准备 充分与患者沟通，讲解间歇性胃管置入是根据患者自己生活工作的特点选择合适的时间，自行置胃管行肠内营养治疗，取得患者配合。

3.2 教患者自行置胃管操作 ①讲解置胃管的方法、注意事项，告知置管过程中可能出现的不适，减轻因置管带来的恐惧。②评估咽反射和吞咽功能。③观看护士置胃管的操作视频，依据视频讲解重点、难点、操作配合要点。④测量置入深度，遵医嘱为患者置胃管，置管过程中观察患者反应，置管后询问置管感受。⑤确认胃管在胃内，在以下三种方法中，至少用2种方法来确认胃管是否在胃内：有胃液被抽出;经胃管尾端注入10～20 mL的空气，将听诊器置剑突下听气过水声；将胃管末端放入水中无水泡溢出，时间≥10 s。⑥示范胃管的固定方法，做到有效固定。

3.3 置管后营养液输注及管道安全宣教 ①进行肠内营养液输注，注意四度：浓度：如患者无腹泻、腹胀或者反流等不适，可逐日增加量及浓度；速度：速度开始时要慢，30～60 mL/h为宜，以后增加至80～150 mL/h；温度：30 ℃ ～40 ℃；角度：患者以半卧35°～45°体位为宜，减少误吸或呕吐。②讲解拔管的注意事项并示范：关闭胃管末端（避免拔管时，液体反流入呼吸道），轻轻揭去固定的胶布，用纱布包裹近鼻孔处的胃管，嘱患者做深呼吸，在患者呼气时拔管，边拔边擦，到咽喉部时迅速拔出，协助患者漱口。③讲解胃管的清洁和保存方法：拔出的管道用温开水冲洗，干燥保存，再次使用时，用开水浸泡半小时。

3.4 患者模拟操作考核 使用模拟人让患者回示操作流程并进行考核，患者能一边回示一边说出操作步骤中的要点即为考核通过；患者自行置胃管，护士评估操作风险。

3.5 患者模拟拔管、保存 患者自行拔管。评估患者拔管的风险，自行清洁胃管、保存。

3.6 心理护理 向患者系统讲解克罗恩病的病因及发病机制、临床表现、病程及结局，影响预后的因素等，缓解患者的焦虑抑郁情绪，让患者接纳良好的心理状态有助于疾病的康复；其次指出患者的不合理思维、自动无意识负面情绪等，帮助患者树立正确的思想认识；最后帮助患者树立积极战胜疾病的勇气和信心，培养良好的生活习惯，重燃生活的希望[5]。经过一段时间个体心理护理后，患者复测焦虑评分38分，抑郁评分51分。

4 护理效果

患者于2019年8月2日首次独立完成自我胃管置入，在院期间，每日白天在护士的指导下逐渐独立、顺利完成自我置胃管行肠内营养治疗，营养液输注完毕拔管，夜间安静入睡。出院后，通过电话及门诊随访得知，患者白天正常上班，夜间置胃管行肠内营养治疗，患者定期门诊复查。2020年4月体质量增至59kg，BMI：18.62kg/m2，化验室营养指标控制在正常范围，患者心理负担减轻，抑郁评分、焦虑评分均正常。在此患者的影响下，我科陆续为26位患者实施了间歇性胃管置入行肠内营养治疗，由于患者白天置管、晚上拔管，大大降低了意外拔管的风险，得到患者一致的肯定，2019年12月份，我科申报并通过了院级三新项目一项“间歇性胃管置入鼻饲营养在克罗恩病患者中的应用”。

5 小 结

目前我国间歇性鼻饲的研究对象主要聚焦于神经系统吞咽困难[6]患者的研究。通过对这例克罗恩患者实施间歇性置胃管行肠内营养治疗的护理，在满足患者的营养需求的前提下，解决了患者长期带管的不适问题，提高肠内营养的依从性，降低了意外拔管的风险，提高了患者的满意度，其焦虑、抑郁状态有了较好的改善[7]，值得临床护理人员经验交流及学术借鉴。