教学门诊在住院医师规范化培训中的应用探究㌳

王亚军 朱庆双 赵 妍 陈丽芬

(首都医科大学宣武医院教育处,北京 100053)

国家卫生健康委发布的《住院医师规范化培训内容与标准》[1]中,住院医师规范化培训的目标是为各级医疗机构培养具有良好的职业道德、职业精神和人文情怀,扎实的医学理论知识、缜密的临床思维和过硬临床基本能力,能独立、规范地承担相关专业常见多发疾病诊疗工作的临床医师。目前,相当一部分常见多发病的处置是在门诊完成的,而且随着医疗技术的进步、医疗卫生体制改革的深入和医疗效率的提升,越来越多的临床问题将在门诊得到解决,譬如“日间手术”的增多,术前诊断和术后处置前移到门诊处理,连续性门诊医疗也将逐渐成为医疗服务的主要模式。从患者诊治连续性的角度看,住院医师需要掌握疾病发展、诊治、防控的全过程。因此,门诊在临床诊疗和教育培训中越来越重要[2]。在《住院医师规范化培训基地认定标准》中,要求有条件的专业基地可以设置教学门诊,专业基地应开展形式多样的教学活动,包括门诊带教。然而,当前住院医师规范化培训中门诊教学仍落实不够,多数教学活动在病房完成,如教学查房、病例讨论、专题讲座等,门诊教学多为跟随上级医师出诊,为被动和辅助式的跟诊,并非规范的门诊教学。住院医师规范化培训基地一般都是大型三甲医院,尚未建设完善的分级诊疗制度,医疗资源分配不均衡,门诊诊疗压力大,指导医师没有足够的时间进行教学[3]。当然深层次的原因,一是对教学门诊重视程度不够,二是对教学门诊认识不足,何为教学门诊、教学规范?因此,本文结合国内外的教学门诊的现状,就教学门诊的标准、规范应用流程做一介绍。

1 门诊教学和教学门诊

1.1 门诊教学

早在100多年前,著名医学教育家William Osier在美国约翰霍普金斯大学提出了应该开展医学生门诊教学活动[4]。1910年,现代医学教育基础的著名Flexner报告,充分肯定了门诊教学这种临床教学模式[2]。门诊教学(outpatient teaching)是根据临床工作中不同教学场所产生的一种教学方法,相对于课堂教学、病房教学、急诊教学等。门诊教学是以门诊诊室为场所制定教学计划,并通过相关的教学方法,将本身所具备的诊疗经验及技巧,有效地传递给学员,使学员能透过观察及实际参与诊疗行为的过程,学到门诊诊疗所应具备的基本知识与技能。门诊教学可能存在于繁忙的诊疗过程中,有教学资源随机、教学时间短、教学过程难以掌控的情况,从而影响教学效果,但也是一种值得提倡的工作中去把握教学机会的教学方法[5]。

1.2 教学门诊

教学门诊(teaching clinic)是能够提供教学功能的独立门诊,或者说是为教学而设置的门诊,与一般门诊学习存在很大差别。一般门诊的学习是学员跟随指导医师出诊,观摩或作为助手参与诊疗。教学门诊强调以学员为主体,在患者知情同意下直接面对门诊患者,需要亲自做病史采集、体格检查、诊断,拟出进一步的检查和治疗计划,整个过程指导医师在旁观察、监测及指导,并于诊疗结束后提供反馈,能提供学员更加完整的学习过程与确保学习质量[6]。同时,指导医师也是患者诊治的责任人,把握教学门诊的医疗质量和安全。

因此,教学门诊强调的是专门设置为教学功能的独立门诊,强调先有教学目标,再选择合适的患者,目标是用于学员独立接诊能力的训练;门诊教学是强调在门诊完成教学活动,涵盖教学门诊的内容,也扩展到门诊的观摩、示范、跟诊等教学方法。因存在广义、狭义理解的差异,两者存在互补或通用的情况。

2 教学门诊的设置

2.1 教学门诊的位置

教学门诊的患者来源是门诊真实患者,所有就诊流程为门诊看诊流程,因此教学门诊必须设置在医院的门诊区域内,不能因为空间问题设置在模拟医学中心,会导致患者、医生非真实感觉的看诊,可能增加患者的负担和医生的随意性,如果是模拟中心的教学门诊,属于应用SP患者的模拟教学。

2.2 教学门诊的设施

因为教学需要的关系,可能有多名学员参与、或者有见习者以及摄像机的位置,诊室宜大一些,至少符合双人诊查室的要求,开间净尺寸不应小于3.00 m,使用面积不应小于12.00 m2。诊室的设备包括:诊察桌、医师椅、患者椅、血压计、五官镜、压舌板、检查台(床)、遮阳帘、体重计、洗手台、听诊器、体温计、电脑等。除了诊室外,教学门诊设置需要满足学员独立接诊的要求,因此最好设置教学观察室,与诊疗室设门相通,中间是单向观察玻璃。学员接诊,关闭诊室间与观察室之间的门,诊间相对独立,指导老师在隔壁观察,通过单向玻璃或视频系统、音频系统全面观察学员的表现,这样对学员和患者的干扰最小,体格检查或其他操作有必要时,指导教师可以进入诊室直接指导。有条件诊室可安装全程音视频采集系统,可全程录像,用于回顾反馈[7]。诊室门口设置教学门诊的门牌和告示牌、教学门诊患者告知书。

每所临床学院或教学医院根据医学生、住院医师和研究生的数量及教学门诊课程安排需求,一般设置1～2间教学门诊,不分专业或科室,由教学管理部门、门诊部和临床教研室根据教学计划充分使用。

3 教学门诊教学流程

3.1 设定目标

教学门诊培养学员全方位的岗位胜任能力,包括:①专业素养,门诊服务中表现出的专业态度,符合伦理原则,尊重、关怀和帮助患者;②医学知识和技能的能力,接诊中训练病史采集、体格检查、诊治思维等基本技能,建立关于生物医学、临床流行病学和社会行为科学的各方面医学知识,并能持续进步,应用到患者的诊疗中;③患者的照护能力,为患者提供具有共情、怜悯之心、合适而有效的治疗,促进患者的健康;④沟通能力,与患者及其家属建立良好的医患关系,尊重不同文化、种族、年龄、层次的患者以及团队成员;⑤循证医学的应用能力,能将循证医学结果应用到不同患者的个体化诊治;⑥全人医疗的能力,在门诊患者中培养学员的全人观念,从“身、心、灵、社”的多维角度诊治患者[8]。实习医师、住院医师因学习目标和专业的不同一般每周至每月至少有一次教学门诊训练,每次每位学员应该接诊1～2位患者;全科专业住院医师因未来工作重点在门诊,因此要强化教学门诊训练,增加教学频次[9]。

3.2 选择合适患者

根据《住院医师规范化培训内容标准》的要求,选择需要掌握、熟悉和了解的病例病种要求,设定教学的目标,从知识、技能、态度方面设计教学内容,根据学员已有的能力状况,设计重点内容和难度。患者的来源,可以优先选择长期门诊随访的患者,这样对于教学目标更容易实现;也可以是近期就诊、转诊或出院患者,适合教学目标,有较高的教学价值,预约下次教学门诊;指导医师用于教学的门诊病例有困难时,可请其他医师推荐或预约适合于教学目标的初诊患者。

一般半天教学门诊安排5个左右患者较为合适,教学管理部门需要提前1～3个月做出教学计划,有利于指导医师选择合适的患者。

3.3 患者签署知情同意

选择合适的患者,向患者说明大学医院培养人才之责任,教学门诊是医学人才培训的重要内容,目的是提高年轻医师的临床诊疗能力,提升医疗服务质量。向患者解释教学门诊的诊疗流程,教学门诊是由临床经验丰富、医疗技术精湛的主治以上的医师带领年轻医师共同为患者诊疗,由于诊治过程需要配合教学,由下级医师先进行诊疗或者跟诊学习,为避免干扰,可能会以视频方式观察学员生与患者互动的整个过程(当然严格保护患者隐私),然后由上级医师亲自为患者诊治。教学门诊限制看诊人数,诊疗过程会特别仔细,跟患者会有非常详细沟通,因此看诊时间会较一般门诊长很多,但会有很高的医疗品质。由于教学门诊需要教学演示,选择时间充裕、耐心好、素质高的患者。患者同意教学门诊的要求后,签署同意书,交门诊分诊护理人员,做好分诊安排。

3.4 住院医师准备

根据教学计划和大纲要求,明确教学目标,学员要提前复习相关病例病种理论知识,对诊治方法有足够的认识。对初次参加的学员,指导医师要讲解教学门诊工作流程,指导医师接待患者,学员先进行接诊,一般病史采集5～10 min,体格检查5～10 min,诊断处理、门诊病历5～10 min,一般总时间不超过30 min;然后指导教师接诊示范。指导医师需要提前培训住院医师教学门诊中相关的注意事项。

3.5 住院医师接诊

患者分诊后由护理人员引导到诊间,指导医师向患者介绍教学门诊流程和接诊的学员,要注重患者感受,建立信任感,同时也要注重学员感受,建立学员在患者面前的自信。学员开始接诊,教师观察,尽量不要做太多的干预,如果有重要的遗漏或错误,做适当的提醒和示范,或进行体格检查的复核、诊治处理的建议,特别强调表达的方式应该最大程度保护学员,不是贬低。

3.6 指导医师和学员讨论反馈

教学门诊的教学效果不仅是基于真实案例的实践教学,更是有充分的讨论反馈。讨论反馈可让学员先发言,汇报接诊疗程中的收获和问题,然后指导医师再反馈,可以先对学员的整体表现做客观评价,采用“三明治”式的反馈模式,突出的优点,还指出哪些不足,以及改进的措施。对接诊过程中涉及的知识、技能、人文、沟通、伦理、法律法规、医疗文书及全人医疗等相关内容做引导式开放式提问,接诊学员和观摩学员共同讨论,也可以根据Mini-CEX项目进行逐项分析,并提出进一步学习的内容和资料。有教学录像条件的,通过回放接诊录像,学员可以直接观察到自己在诊疗过程中的表现,存在的不足,更有针对性地提高。指导医师在讨论反馈中,要创造真诚友善的教学氛围,让学员开放自由发言,激励学员的信心[10]。

3.7 患者反馈和整理教学资料

根据共同讨论的结果,指导医师和学员一起给患者做下一步诊治的反馈,可以由学员先反馈,指导医师再补充,和患者展开进一步答疑讨论,感谢患者诊治和教学过程中给予的支持,填写患者满意度调查表,以便进一步提高质量。当然,患者反馈也可以调整到学员讨论前,由指导医师认定诊疗计划合适后,患者可以离开,减少患者候诊的时间。最后整理教学资料,指导医师针对住院医师看诊的表现、给予指导和建议,填写教学记录(也可以填写Mini-CEX表);住院医师填写教学门诊纪录和学员反馈意见;连同病例修改文书、患者意见调查表归档在教研室或教学管理部门,教学管理部门定期进行教学督导和反馈,并做好带教费的发放。

4 教学门诊注意事项

4.1 提高对教学门诊的重视程度

各级教学参与者,包括教育管理者、指导医师、学员等都要提高对教学门诊的认识,教学门诊是培养高质量医学人才的重要内容,重点是完整的疾病诊治知识和实践处理能力,尤其住院医师阶段更为重要。教学门诊更是全科医师培养的重中之重,因为全科门诊具有独特的临床思维方式和连续性医疗照顾模式,所以要加大全科医师教学门诊和门诊教学力度,大概近一半时间需要在门诊学习。

4.2 注重学员临床能力的提升

教学门诊跟理论教学一样需要做学情分析,重点评估学员能力,甚至要比理论授课更加重要,因为是真实患者的教学,关系到医疗质量和学员实践的信心。教学门诊可以是团队式的,可能有实习医师、1～3年级的住院医师,因此要设计教学流程,教学的先后顺序,也就是对于某一学员可能是独立式的接诊,指导医师观察,同时这次接诊对于其他学员来说可能是观摩式的学习。如果是住院医师或实习医师第一次参加教学门诊,需要指导医师亲自接诊,学员以观摩为主,学习教师如何接诊,熟悉门诊工作流程,参与诊治过程和讨论,然后逐渐过渡到指导医师指导式接诊,最终达到独立式接诊的能力[11]。因此,门诊教学是“基于能力的教学(competency-based education,CBE),强调学员综合能力的培养。

4.3 关注学员职业精神的培养

职业精神是住院医师的六大核心能力之一,教学门诊特别有利于这种能力的培养。门诊是社会的窗口,也是社会的缩影,面对不同社会背景、知识文化、宗教信仰、病情轻重的患者,培养学员社会实践能力,如仪态、仪表、语言能力、表达能力等,在遇到困难时可以得到指导医师的强有力支持,消除胆怯,同时培养“以患者为中心”的职业精神,教学门诊是最好的示范和实践场所。指导医师的言传身教、讨论反馈以及学员的亲身体会,有利于学员将医学伦理和实践相结合,从而赢得患者信任,建立良好医患关系,增强执业的自信心,激发学习的热情。特别是有些预约患者有困难的学科,譬如妇产科,涉及到隐私保护,可能患者选择困难、配合程度低,除了签署教学门诊知情同意书外,可能还需要签署患者隐私权保护承诺书,这也是伦理法规学习的重要内容。当然,这些患者可以通过优先就诊、优先检查、预约专家门诊、优先入院等措施,增加参与教学的积极性[12]。

4.4 建立稳定的教学门诊师资队伍

因教学门诊是真实患者的教学,时间紧、可控性难度大,因此需要临床和教学经验丰富的高素质指导医师,一般是高年资主治医师或高级职称医师,具备良好的理论与实践素质,热衷于教学,有敏锐的观察力和良好的反馈能力,既要放手让学员实践,又要维护患者利益,在可能影响医疗质量安全时及时指出并纠正,这样既能保证教学质量,也能保证医疗质量。经过教学门诊教学效果评估和学员、患者满意度的反馈,逐渐建立起稳定的教学门诊师资队伍,保证患者随访管理的连续性,学员有归属感、患者有满意度[13]。

总之,教学门诊是住院医师培训中非常重要的教学培训模式,不仅提升学员的知识水平、临床思维和独立诊治能力,更能提高其社会实践沟通能力,培养良好的职业精神。规范教学门诊设置和教学流程方法是保障教学门诊质量的根本。利用教学门诊进行规范的门诊教学在现代医学教育中的地位日趋显现,也已经成为我国目前医学教育改革的重要内容。

利益冲突所有作者均不存在利益冲突

作者贡献声明王亚军:研究命题的提出,设计和论文撰写;朱庆双、赵妍、陈丽芬教学过程的实施,评价分析,全文审核讨论