儿科临床药师开展创新药学服务的思考与实践

于菲菲，顾鹏，邹朗，王璇，张蓉 (中国人民解放军陆军军医大学第二附属医院，重庆 400037)

2017年是大型公立医院改革的关键之年，医院药学服务工作模式转型，要求完成“三个转变”。创新药学服务(innovative pharmacy services，IPS)模式使药学服务更加贴近临床、贴近患者。IPS是医院未来发展的重要方向，亦是医院药学发展的新契机。

1 国内儿童用药现状

国家统计局数据显示，2015年我国大陆总人口为13.75亿人，其中0～14岁人口占总人口的16.5%，而患病儿童人口占总患病人口的比例已超过20%[1]。我国儿童用药紧缺，3 000余种化学药品中适宜儿童使用的剂型或规格不到10%，而儿童专用处方药物更少。许多儿童药品说明书不完善，超说明书用药现象普遍，患儿家长依从性差，对药物知识的了解甚少，儿童用药风险比成人更高[2]。

随着儿童的生长发育，其体内代谢酶不断变化，药物在体内的药动学和药效学也不断发生变化，儿童因个体差异对药物的反应性也可能不同，儿童用药错误往往导致比成人更严重的后果，因此儿童药学服务显得尤其重要。英国的一项研究显示，女性、慢性病患者、参加体检的健康人群以及儿童的监护人更愿意接受药学服务[3]。一项调查结果显示，86.6%的居民期望社区提供用药常识宣讲或用药咨询，而现有的居民用药咨询途径主要来源于医师、亲朋好友和其他人员，仅有13.1%的居民会选择向药师咨询[4]。对某一线城市30家三级医院就医的患者及家属进行实地问卷调查显示，患者及其家属对临床药师与药学服务认知不足，47.98%的患者和家属不知道临床药师，56.56%的患者和家属不知道临床药师与药房药师的区别，但仍有91.92%的患者和家属在遇到用药问题时，希望得到药师的专业帮助[5]。

儿科临床药师在儿童安全合理用药、大众用药宣教方面大有可为，临床药师以及相应的药学服务尤其需要公众深入了解。一方面，专科临床药师能够发挥专业特长，通过多种途径进行药学服务，帮助患者解决用药困惑，避免用药误区，减少用药错误可能导致的严重不良反应。另一方面，患者对专业药学服务的需求较高，但对药师能够进行服务的范畴和可保障的服务质量不了解，导致有效和被认可的服务较难实现。患者及其家属是临床药师最主要和最直接的服务对象，他们对临床药师和药学服务的认知、态度及评价会直接影响临床药师职业发展和药学服务工作的开展。因此，从患者及其家属的视角认知和评价临床药师和药学服务工作，了解其社会需求，具有现实意义。着力开展IPS是改变公众对药学人员以及药学服务内容的传统认知的重要举措。IPS模式包括且不限于设立药物咨询门诊、患者床旁用药宣教、线上及线下的药学知识科普等举措。

2 开设儿童特色的专科药学门诊

面对大量的门诊患者，用药问题仅靠窗口短时间内的交代往往不够详尽、确切。患者疾病类型和用药也较为复杂，对药师的要求较高，窗口药师无法在短时间内针对患儿个体化的用药问题进行解答。传统的药物咨询也往往没有足够安静并能够保障患者个人隐私的诊室，患者咨询的问题也较随意，包括很多非专业性的问题。在医疗体制改革及日益激烈的医疗市场竞争的影响下，传统药学服务模式已无法满足新医改的需要，提供IPS势在必行。针对儿童这类特殊人群，传统的药物咨询大多局限于简单的用法用量交代[6]，虽然在一定程度上可促进合理用药，提高患儿用药依从性，但仍较难发挥儿科专科临床药师真正价值。作为特殊人群和药学治疗中的孤立群体，开设儿童特殊IPS门诊为儿童患者提供个性化的用药咨询途径，并不断设计和优化服务模式，让专科临床药师工作内容全面转向“以儿童患者为中心”的工作模式中去[7]。

2.1 人员配置要求

为保证对患儿及家长用药咨询的服务质量，我院“药学门诊”设置儿童专科用药咨询门诊，开诊时间与临床门诊开诊时间保持一致。药师资质要求临床药学或药学专业硕士及以上学历，主管药师及以上职称，经过国家卫生健康委员会小儿用药专科临床药师规范化培训并获得小儿用药专科带教师资资格；在我院临床工作经验5年以上，了解相应儿科常见疾病、疾病治疗规范及我院医师用药习惯。要求药学门诊坐诊药师热爱工作，不断自我学习及扩展，及时掌握最新临床药物治疗进展。医院及科室也会为坐诊药师提供较多的培训及学习机会，以保证对患儿及患儿家长的药学服务水平和质量。

2.2 院内宣传推广

由于公众对药学门诊这一新兴药学服务类型的认知度不够，因此让患者知晓药学门诊的职能及作用至关重要。我院药学门诊自开诊以来，通过多方媒体包括且不限于医院及药学部的微信公众平台不断推广药学门诊的服务，例如服务类型、专科方向及门诊时间。并根据儿科专科特点，在儿科诊区摆放易拉宝及用药科普手册等宣传材料推广药学服务，并定期在门诊大楼科普园地开展儿童用药相关科普讲座，显著提升门诊患者对药学门诊服务内容的了解。

2.3 实践成效分析

2019年1月23日至8月1日实名记录的用药咨询记录共163份(含挂号和未挂号患者)，其中37.4%的患者来自医师转诊，充分体现了医师对于药师的信任和配合程度。我院儿科药学门诊咨询内容主要包括：(1)药物合理服用方法和正确剂量；(2)用药后，药物不良反应的鉴别与防范；(3)儿童抗菌药物使用的指导以及评估；(4)用药长期无效或疗效不佳的原因分析；(5)儿童合理用药基础教育和药物储存条件指导；(6)吸入性哮喘药物的用药指导等。

儿科药学门诊用药咨询主要内容依次为用法用量(31.9%)、药物不良反应(22.7%)、用药疗效不佳原因分析(20.2%)、药理作用及疗程(14.7%)、其他(10.4%)。患儿家长咨询用药问题对应的疾病类型依次为呼吸系统疾病(33.0%)、神经系统疾病(24.0%)、感染与免疫疾病(17.0%)、新生儿疾病(11.0%)、其他(15.0%)，该数据分布同医院的临床学科有关。用药咨询患儿年龄段构成依次为婴幼儿(42.3%)、儿童(26.4%)、新生儿(24.0%)、青少年(7.4%)，对于新生儿由于用药较为局限，主要咨询服务内容为药物选择、药物安全性分析以及疾病的家庭护理等相关内容。

药学门诊建立药物咨询登记和回复制度，致力于解决儿童用药相对专业的问题，如用药注意事项、出现不良反应的原因分析及应对策略、治疗效果不佳的原因及药物重整。坐诊药师对咨询的患儿家长进行登记，填写药物咨询日志，若咨询的问题较多，短期纸质版回复困难，需要留下患儿家长的联系方式及邮箱，并根据患儿家长的意愿，对需要电子版咨询报告的患儿家长，在承诺的时间内给予回复并进行定期回访。药学门诊的满意度调查结果为满意度100%。

儿童药物咨询门诊记录表的内容包括：就诊日期、门诊药师、患者编号；项目；基本信息(科室、门急诊或住院、联系电话、家庭住址、患儿姓名、年龄、身高、体质量)；临床诊断；用药史(药物过敏史、用药依从性、是否母乳喂养、是否手术)；对药物了解程度(用药目的、用药方法、用药注意事项、合并用药)；问题分类(药理作用、药物代谢动力学、药物选用、用法、用量、相互作用配伍、不良反应、给药方法、治疗方案疗程、贮存、服用注意事项、联合用药，药品基本信息如名称、价格、剂量规格、供应情况)；病史简述；咨询内容(新生儿疾病、呼吸系统疾病、神经系统疾病、皮肤免疫、慢病管理、其他)；药师建议；患者满意度反馈(您认为临床药师对药物的讲解是否详细、临床药师是否解决了您的问题、您对临床药师药学服务的满意程度)。

3 病区床旁用药宣教

儿科临床药师通过医疗查房、药学查房、会诊、治疗药物监测、患者用药教育、合理用药干预等多种方式，开展病区床旁用药宣教工作。一方面，儿科临床药师进行查房时往往会发现部分住院患儿在院外曾服用药物，可能与住院期间给予的药物出现重复用药现象，药师可以通过相应床旁用药宣教，避免药物重复使用而导致药物中毒或肝肾功能损害等药物不良事件的发生。另一方面，发热是儿童常见病的伴随状况，家属往往较紧张，药师进行疾病解释、退热药物使用科普以及教会家属如何有效护理患儿。对于需要带药出院的患儿，药师对药品使用常见误区、注意事项以及可能的不良反应进行床旁用药交代，相应药物包括且不限于口服铁剂、活菌制剂、雾化吸入制剂、皮下注射给药制剂等。交代结束后，对接受用药宣教的患儿家属对宣教内容了解程度进行调查并签字确认，以保证床旁药学服务的质量，促进儿童用药更安全、有效、合理。部分患儿家属也会通过这个过程了解药师服务，进一步到门诊进行药物咨询和随访。

4 社区儿童用药宣教和线上服务

4.1 儿科临床药师进社区开展儿童用药宣教

儿科专科临床药师作为志愿者，走进社区、幼儿园、学校及基层医院，为社区居民、幼儿园老师、保育员、儿童及其家属等提供儿童合理用药科普讲座和现场用药咨询，并到基层医院进行儿童用药相关的培训交流。例如，我院举行的“保障用药安全，药师在您身边”及“儿童合理用药，家长‘药’知道”等活动。儿科专科药师通过幻灯片演示关于儿童用药安全的相关知识，利用浅显易懂的语言介绍儿童用药特点、儿童药物常见剂型、常见药物使用方法及儿童用药常见误区等。所开展的“进社区，下基层药学服务”活动获得老师、家长、同行的一致好评。在开展科普活动的过程中发放常见疾病用药注意事项及生活护理小手册，提供合理就医建议，推广医院微信公众平台的便捷预约服务等。药学服务过程中传达合理用药理念，推进儿童安全合理用药。

4.2 利用新媒体科普及药师在线咨询

在全国科技创新大会上，习近平总书记指出：科技创新和科学普及是实现创新发展的两个重要推动力，应把两者放在同等重要的位置。对于卫生行业来说亦是如此，科技创新保障药品安全，科学普及促进安全用药，保障药品安全不仅需要科技创新，还需要科学普及[8]。例如，我院创建“新桥药学”用药科普微信公众号，专科药师的科普文章被我院微信公众平台转载，核心期刊杂志网络版特邀约稿，积极进行线上科普服务。并以多种线上平台为依托，患儿家长可以与药师进行“一对一”在线互动，突破地域、时间限制，实现药师职能最大化，满足大众对药学服务的需求，实现智能化、全程化、专业化及个性化的远程IPS。

5 讨论

儿童用药安全已经成为一个被广泛关注的社会问题，我国儿科医师的严重不足，再加上“三孩时代”的来临，儿童诊疗总体上存在“看病难，看病贵”问题。随着儿科疾病谱的变迁，儿童临床用药呈现多样性和复杂性，与临床医师加强合作互补，儿科专科临床药学人员正面临更高的要求。儿科专科临床药师开展IPS服务，对医师、护师、患儿及其家属等进行药学服务，保证服务质量，提升儿童合理用药水平，并在卫生医疗决策中发挥重要作用。目前，药学服务新模式的创新和实行仍然处于不断探索和完善的过程，开展IPS的过程中需要药学部门、药师的不断努力，也需要医院、政府、社会的支持和帮助，加大人才的培养力度，加强专科支撑。目前专科临床药师开展IPS的实践工作仍有不足，力争在专科药学服务工作中不断积累经验，努力寻找适合我院特色的专科药学服务模式，共同推动儿童用药安全事业的共同发展与提高。