子宫收缩乏力性难治性产后出血患者介入治疗效果的影响因素

彭艳，肖平

（商丘市长征人民医院 妇产科，河南 商丘 476000）

难治性产后出血是全球范围产妇病死的首要原因，占孕产妇病死的25% ～30%，子宫收缩乏力是其主要病因之一［1－2］。大部分产后出血患者通过保守治疗可以达到止血的目的，然而一些难治性出血产妇经过保守治疗后仍无法有效止血，需要进行介入治疗来提高产妇生存质量。介入治疗具有止血时间短、创伤小等优点，并且能够保留子宫及生育能力，已逐渐成为治疗子宫收缩乏力性难治性产后出血的首选方案［3－4］。但部分产妇经介入治疗后仍会有大量出血的症状，治疗效果不佳，也是产妇切除子宫的主要原因之一，而切除子宫对产妇的身体和心理都会造成严重影响［5］。因此，积极探寻影响难治性产后出血患者介入治疗后效果不理想的相关因素，对临床采取针对措施降低介入治疗失败率有积极意义。基于此，本研究选取商丘市长征人民医院收治的200例子宫收缩乏力导致的产后出血并接受介入治疗的患者作为研究对象，旨在探讨子宫收缩乏力导致的产后出血患者介入治疗效果的影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经商丘市长征人民医院医学伦理委员会审核批准，选取2018年10月至2021年10月收治的200例子宫收缩乏力导致的难治性产后出血并接受介入治疗的患者，评估患者介入治疗效果并分组，将治疗后成功止血的患者纳入成功组，将治疗后未成功止血的患者纳入失败组。200例患者年龄24～37（30.34±1.96）岁，分娩时孕周33～41（37.25±1.35）周，孕次1～4（2.64±0.33）次，阴道分娩142例，剖宫产58例。

1.2 选取标准 （1）纳入标准：①难治性产后出血符合第8版《妇产科学》［6］中诊断标准，完成分娩后，24 h内失血量超过500 mL，剖宫产时失血量超过1 000 mL（采用称重法估测）；②为子宫收缩乏力性产后出血；③经保守治疗无效；④符合子宫动脉血管栓塞术指征；⑤患者依从性好，可配合完成本研究；⑥患者已签署知情同意书。（2）排除标准：①因胎盘植入、子宫破裂等原因导致的产后出血；②严重失血性休克；③合并严重全身性感染。

1.3 研究方法

1.3.1 介入治疗效果及分组方法 采用子宫动脉栓塞介入治疗。术前对患者实施常规检查，确认符合手术指征。患者取平卧位，常规消毒铺巾，对患者进行局部麻醉，穿刺右股动脉，经导丝引导置入5F－cobarl导管，经腹主动脉、对侧髂内动脉、子宫动脉进行动脉造影，根据对比剂显像过程，确定出血位置。将导管置入出血位置侧的子宫动脉，经导管运输明胶海绵颗粒栓塞。栓塞结束后，再次检查造影结果，确认出血止住后，拔出导管，进行加压绷带包扎穿刺点。密切观察患者术后住院期间是否出现二次出血，将手术结束后子宫活动性出血仍未停止或术后出现二次出血的患者纳入失败组，将手术结束后子宫活动性出血停止且未出现二次出血的患者纳入成功组。

1.3.2 基线资料采集方法 患者入院时均完善实验室检查并记录相关基线资料，包括：年龄、孕前体质量指数（bodymass index，BMI）、分娩时孕周、孕次、人工流产史（有、无）、分娩方式（阴道分娩、剖宫产）、妊娠合并症（有、无，合并妊娠糖尿病或妊娠高血压）、凝血功能障碍（有、无，参照第8版《内科学》［7］诊断标准）、并发弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）（是、否，参照《血液病诊断及疗效标准》［8］中诊断标准）、多胎妊娠（是、否）、产后24 h失血量（采用称重法估测）、术中输注血浆量、住院时间、住院期间是否有发热（是、否）。

1.4 统计学方法 采用SPSS 25.0统计软件处理数据。全部计量资料均经Shapiro－Wilk正态性检验，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以频数和百分数（%）表示，采用χ2检验，采用logistic回归分析检验子宫收缩乏力导致的难治性产后出血患者介入治疗效果的影响因素。检验水准α＝0.05。

2 结果

2.1 子宫收缩乏力导致的难治性产后出血患者介入治疗成功率 200例子宫收缩乏力性难治性产后出血患者中，166例患者治疗成功，成功率为83.00%（166／200），34例患者出现二次出血，失败率 为17.00%（34／200）。

2.2 治疗成功、失败的子宫收缩乏力导致的难治性产后出血患者基线资料比较 两组年龄、BMI、孕周、孕次、人工流产史、分娩方式、多胎妊娠、产后24 h失血量、术中输注血浆量、住院时间、住院期间是否有发热比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；失败组有妊娠合并症、有凝血功能障碍、并发DIC占比高于成功组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 治疗成功、失败的子宫收缩乏力性难治性产后出血患者基线资料比较

2.3 子宫收缩乏力导致的难治性产后出血患者介入治疗效果的影响因素 将表1中经比较差异有统计学意义的妊娠合并症、凝血功能障碍、并发DIC作为自变量并赋值说明。见表2。以子宫收缩乏力性难治性产后出血患者介入治疗效果作为因变量（失败＝1，成功＝0）。经logistic回归分析，结果显示，合并妊娠合并症、有凝血功能障碍、并发DIC是子宫收缩乏力性难治性产后出血患者介入治疗失败的危险因素（OR＞1，P＜0.05）。见表3。

表2 自变量赋值说明

表3 子宫收缩乏力导致的难治性产后出血患者介入治疗效果的影响因素logistic回归分析

3 讨论

由于子宫体部肌肉比较肥厚，产后子宫肌肉的收缩和缩复对宫壁上的血管有压迫作用，可以减少产后出血量。当产妇出现子宫收缩乏力时，无法对血管起到有效的压迫作用，会导致产后失血量增加，威胁产妇的生命安全。按摩子宫、应用缩宫素是治疗产后出血的保守手段，但这些治疗方案对于子宫收缩乏力导致的产后出血产妇难以达到理想的治疗效果。而介入治疗可以准确地在出血动脉的近、远端分支进行栓塞，能够迅速阻断血液流通，具有止血迅速的特点，是治疗子宫收缩乏力性难治性产后出血的一种有效手段［9］。研究显示，介入治疗虽然止血效果良好，但是仍存在一定的失败率，导致患者不得不行子宫切除术，对患者身心造成不良影响［10］。

本研究结果显示，200例子宫收缩乏力导致的难治性产后出血患者中失败34例，失败率为17.00%，提示介入治疗子宫收缩乏力所致的难治性产后出血患者仍有较高的失败率。因此，了解难治性产后出血患者介入治疗效果的相关因素有利于提高介入治疗的成功率，减少子宫切除的发生，对于难治性产后出血患者有重要意义。

本研究在初步比较子宫收缩乏力性难治性产后出血介入治疗成功和失败的患者资料后，经logistic回归分析，结果显示，合并妊娠期合并症、有凝血功能障碍、并发DIC是子宫收缩乏力导致的难治性产后出血患者介入治疗失败的危险因素。原因如下：（1）合并妊娠合并症：妊娠高血压会引发产妇动脉痉挛，导致子宫纤维缺氧，影响子宫收缩并延长分娩时间，增加了介入治疗无效风险。妊娠糖尿病则会导致产妇高血脂代谢紊乱，引起产妇微血管损伤、肝脏缺血及渗透性增加，导致出血风险增高，影响最终介入治疗效果［11］。由此建议，临床对于合并妊娠合并症的产妇要根据对应的病症采取针对性的管理措施，如降糖、降脂、降压等，减少产妇出血风险，提高介入治疗成功率。（2）有凝血功能障碍：当有凝血功能障碍的患者产后出血量较大时，会刺激机体激活凝血和纤溶系统，耗损大量凝血因子，导致纤溶亢进，加重产后出血病情，最终导致介入治疗效果不佳［12－13］。由此建议，妇产科医生对有凝血功能障碍的产妇针对病因采取相对应治疗方案，纠正凝血功能的异常，降低介入治疗失败的发生风险。（3）并发DIC：DIC会促使小静脉、小动脉内的纤维蛋白积聚、血小板聚集，促使微血栓形成，并引起循环功能障碍。当产妇短时间内大量出血，凝血因子和纤维蛋白原被大量消耗，导致凝血功能失常，子宫静脉受到损害，可能会引发静脉源性出血，介入治疗只能够栓塞子宫动脉，无法对子宫静脉进行栓塞，在介入治疗后，破裂的引流静脉仍可能有丰富的血流，并持续出血，从而导致介入治疗失败［14］。由此建议，对合并DIC的产妇采取抗凝、纤溶抑制等治疗措施，终止DIC病理过程，提高介入治疗成功率。

综上所述，合并妊娠合并症、有凝血功能障碍、并发DIC可能是子宫收缩乏力性难治性产后出血患者介入治疗失败的影响因素，临床可依据此采取针对性的措施，降低介入治疗失败风险。