经皮腔内血管成形术联合血管支架植入术治疗下肢动脉硬化闭塞症患者的短期随访研究

邬旺，郭丽杰

（驻马店市中心医院 血管外科，河南 驻马店 463000）

下肢动脉硬化闭塞症（lower extremity arteriosclero- sis obliterans，LEASO）属临床常见慢性病，多是由动脉硬化引发动脉粥样物质不断扩大、继发性血栓形成所致，患者早期临床症状较轻微，若病情未获得有效控制，可致使肢体坏死，严重影响患者生活质量［1－3］。经皮腔内血管成形术（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）为临床针对LEASO患者常用治疗术式，可通过将机体内膜分离，从而破坏平滑肌，促使斑块断裂，达到治疗目的。但临床实际应用时发现，该术式虽具一定疗效，但易使管壁回缩，对部分患者效果欠佳。血管支架植入术（prcutaneous transluminal stenting，PTS）是全新腔内介入术式，有研究认为，PTS可有效弥补PTA不足［4］。但应用PTA联合PTS治疗LEASO患者能否进一步提升手术效果，临床相关报道较少，具有一定研究价值。基于此，本研究回顾性收集驻马店市中心医院收治的98例LEASO患者，旨在从手术效果、手术安全性等层面分析PTA联合PTS的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经驻马店市中心医院医学伦理委员会批准，回顾性收集2016年1月至2019年3月驻马店市中心医院收治的98例LEASO患者，按治疗方案分成联合组（n＝49）、单一组（n＝49）。其中联合组男29例，女20例；年龄54～75（64.62±4.18）岁；23例左下肢，26例右下肢；病程1～7（4.02±0.28）a；闭塞长度2.01～14.84（8.36±1.82）cm；体质量指数（body mass index，BMI）18.32～27.40（22.87±1.35）kg·m－2。单一组男27例，女22例；年龄52～75（63.54±4.06）岁；25例左下肢，24例右下肢；病程1～7（3.96±0.30）a；闭塞长度2.26～14.54（8.18±1.79）cm；BMI 18.32～27.29（22.81±1.40）kg·m－2。两组一般资料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 选例标准 （1）纳入：①符合LEASO相关诊断标准［5］；②单肢起病；③生命体征稳定；④签署知情同意书；⑤患肢伴不同程度足部溃疡、静息痛、皮温降低等症状。（2）排除：①严重恶性肿瘤；②依从性差；③严重器质性疾病；④凝血功能不全；⑤自身免疫性疾病；⑥既往手术治疗史；⑦严重血管闭塞、狭窄。

1.3 治疗方法

1.3.1 单一组 接受PTA治疗，依照术前CTA检查结果，明确穿刺点，行seldinger穿刺，置导管鞘，并给予全身肝素化，进至导丝、导管后，行常规造影（双侧髂动脉及腹主动脉），观察病变实质性情况，依照具体情况，选择适宜球囊实施扩张，如髂总动脉球囊选择6～10 mm直径球囊，股浅远端动脉选择4～7 mm直径球囊，腘动脉选择3～6 mm直径球囊，膝下动脉、髂外动脉选择6～8 mm直径球囊，扩张后再次行造影检查，明确血管通畅，将导管、导丝退出，压迫穿刺点，加压包扎。

1.3.2 联合组 接受PTA联合PTS治疗，PTA方法同单一组，针对造影残余狭窄程度超出30%，且合并动脉夹层、钙化及内膜撕裂者，应用超出闭塞动脉2 cm，且两端超出病变范围1 cm的支架实施扩张，如EV3、Smart、Bard支架。

1.4 手术效果评估标准 显效：临床症状消失，踝肱指数（ankle brachial index，ABI）＞0.9，动脉搏动正常。有效：临床症状明显改善，动脉搏动显著增强，ABI上升为0.1～0.9，但活动后下肢仍存缺血症状。无效：未及上述标准。将有效、显效计入总有效。

1.5 观察指标 （1）两组总有效率。（2）两组术前、术后1 d患肢循环情况，包括皮肤温度、周径增长长度及血流速度。（3）两组术前及术后7、14 d颈动脉内中膜厚度（carotid intima－media thickness，IMT）、脉搏波传导速度（pulse wave velocity，PWV）、ABI，经血管超声、动脉硬化检测仪测定。（4）两组术前及术后7、14 d Fugl－Meyer运动功能评分，运动功能评分（上肢）共66分，运动功评分（下肢）共34分。轻微运动障碍96～99分；中度运动障碍85～95分；明显运动障碍50～84分；严重运动障碍＜50分［6］。（5）两组术前及术后7、14 d红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、红细胞电泳（erythrocyte electro phoresis，EEP）变化，经微量热沉法测定。（6）两组并发症发生率，包括冠心病、脑出血、再狭窄等。

1.6 统计学分析 采用SPSS 22.0统计软件分析数据，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，不同时间、组间、交互作用采用重复测量方差分析，计数资料以频数和率（%）表示，采用χ2检验或Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术效果 联合组总有效率较单一组高（P＜0.05）。见表1。

表1 两组手术效果对比［n（%）］

2.2 患肢循环情况 术后1 d联合组患肢皮肤温度较单一组高，血流速度较单一组快，周径增长长度较对照短（P＜0.05）。见表2。

表2 两组术前、术后1 d患肢循环情况对比（±s）

表2 两组术前、术后1 d患肢循环情况对比（±s）

周径增长长度／cm术前 术后1 d血流速度／（cm·s－1皮肤温度）组别 例数／℃术前 术后1 d 1 d单一组 49 2.38±0.35 34.61±0.22 35.48±0.37 22.03±3.术前 术后26 25.99±3.25联合组 49 1.52±0.14 34.67±0.20 36.80±0.43 21.12±3.24 29.74±4.19 t 15.970 1.413 16.288 1.386 4.950 P ＜0.001 0.161 ＜0.001 0.169 ＜0.001

2.3 IMT、PWV、ABI 术后7、14 d两组IMT、PWV、ABI均较术前改善（P＜0.05），联合组术后7、14 d IMT、PWV、ABI优于单一组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组术前及术后7、14 d IMT、PWV、ABI变化对比（±s）

表3 两组术前及术后7、14 d IMT、PWV、ABI变化对比（±s）

注：与同组术前对比，a P＜0.05；与同组术后7 d对比，b P＜0.05；与同时间点单一组对比，c P＜0.05；IMT为颈动脉内中膜厚度；PWV为脉搏波传导速度；ABI为踝肱指数。

组别 例数IMT／mm术前 术后7 d 术后14 d PWV／（cm·s－1）14 d单一组 49 1.22±0.07 1.14±7.44a 0.92±7.39ab 1 901.41±103.17 1 671.85±92.23a 1 569.47±80.47ab 0.75±0.03 0.80±0.03a 0.87±0.04术前 术后7 d 术后14 d ABI术前 术后7 d 术后ab联合组 49 1.23±0.06 1.03±0.05ac 0.85±0.04abc 1 879.14±106.27 1 527.52±84.35ac 1 477.01±73.51abc 0.74±0.04 0.84±0.05ac 0.94±0.04abc F时间／P时间 136.282／＜0.001 93.872／＜0.001 76.346／＜0.00 1 F组间／P组间 27.817／＜0.001 22.005／＜0.001 19.268／＜0.001 F交互／P交互52.474／＜0.001 49.224／＜0.001 30.751／＜0.001

2.4 Fugl－M eyer评分 术后7、14 d两组Fugl－Meyer评分较术前逐渐升高（P＜0.05），联合组术后7、14 d Fugl－Meyer评分较单一组高（P＜0.05）。见表4。

表4 两组术前及术后7、14 d Fugl－Meyer评分对比（±s，分）

表4 两组术前及术后7、14 d Fugl－Meyer评分对比（±s，分）

注：与同组术前对比，a P＜0.05；与同组术后7 d对比，b P＜0.05；与同时间点单一组对比，c P＜0.05。

Fugl－Meyer组别 例数评分术前 术后7 d 术后14 d单一组 49 48.51±4.77 53.24±5.43a 70.36±5.86 ab联合组 49 47.25±4.81 64.38±5.25ac 79.77±5.94abc F时间／P时间17.264／＜0.001 F组间／P组间 64.632／＜0.001 F交互／P交互26.854／＜0.001

2.5 ESR、EEP变化 组内对比，术后7、14 d两组ESR、EEP均较术前降低（P＜0.05），组间对比，联合组术后7、14 d ESR、EEP较单一组低（P＜0.05）。见表5。

表5 两组术前及术后7、14 d ESR、EEP变化对比（±s）

表5 两组术前及术后7、14 d ESR、EEP变化对比（±s）

注：与同组术前对比，a P＜0.05；与同组术后7 d对比，b P＜0.05；与同时间点单一组对比，c P＜0.05；ESR为血沉；EEP为红细胞电泳。

ESR／（mm·h－1）组别 例数14 d单一组49 24.17±3.80 22.17±2.58a 20.85±1.77ab 355.42±21.90 338.43±18.59a 317.24±16.07术前 术后7 d 术后14 d EEP／s术前 术后7 d 术后ab联合组 49 25.02±3.86 20.33±2.06ac 17.96±1.38abc 360.28±22.38 317.22±16.37ac 292.84±13.65abc F时间／P时间36.774／＜0.001 27.462／＜0.001 F组间／P组间 12.853／＜0.001 13.585／＜0.001 F交互／P交互16.770／＜0.001 17.242／＜0.001

2.6 并发症发生率 联合组并发症总发生率较单一组低（P＜0.05）。见表6。

表6 两组并发症发生率对比［n（%）］

3 讨论

LEASO属动脉粥样硬化所致慢性动脉闭塞性疾病，好发于股动脉、腘动脉及髂动脉，其病变过程复杂，可降低患者自理能力，影响其生存质量［7－9］。

既往临床针对LEASO患者多通过外科旁路手术治疗，但由于移植物间距大，易使机体远端管腔变细，引发再狭窄，故临床应用受到一定限制［10］。有相关研究指出，LEASO患者应用血管介入术治疗，可进一步提升手术效果，提高血管再通率［11］。PTA为目前临床针对LEASO患者常用介入手术，可使气囊压迫粥样斑块压强增强，增大血管腔，达到扩张病变血管，开通闭塞血管的目的，但该术式易使血管弹性回缩或夹层撕裂。而通过PTS可实现挤压斑块、压迫管壁的目的，弥补PTA的缺陷［12］。本研究将PTA、PTA联合PTS分别应用于LEASO患者治疗当中，数据显示，联合组总有效率较单一组高，术后1 d患肢皮肤温度较单一组高，血流速度较单一组快，周径增长长度较对照组短，术后7、14 d IMT、PWV、ABI优于单一组，术后7、14 d Fugl－Meyer评分较单一组高，ESR、EEP较单一组低，可见，PTA联合PTS治疗LEASO患者效果显著，可有效改善患侧肢体循环，调节血流动力学指标，降低IMT，加快血流速度，促进肢体功能恢复。此外，血管内支架表层光滑，且无生物活性，将其置入血管后，可避免血小板聚集现象发生，减少血栓形成，同时，在PTA治疗LEASO患者基础上，联合应用PTS治疗，不仅能有效避免患者术后再狭窄发生，还可防止因行PTA而导致的血管内膜撕裂等不良后果出现。本研究数据显示，联合组并发症总发生率较单一组低，提示PTA联合PTS治疗LEASO患者可有效降低术后并发症发生风险，提升手术安全性。

PTA联合PTS治疗的前提条件是导丝顺利通过闭塞动脉，为避免穿透内膜，降低治疗难度，术中需对导丝走行进行密切关注，同时，建议保证球囊长度＞病变血管长度，导管直径≤血管直径，从而有助于缩短介入时间，减少球囊扩张频次，降低对机体血管内皮造成的损伤，降低手术并发症发生风险。建议针对股动脉选择5 mm直径球囊，针对髂动脉采用8 mm直径球囊，长度需依照病变长度而定。

综上，PTA联合PTS治疗LEASO患者效果显著，可有效改善患侧肢体循环，调节血流动力学指标，降低IMT，加快血流速度，促进肢体功能恢复，同时可降低术后并发症发生风险，提升手术安全性。