经皮椎间孔镜下髓核切除术治疗腰椎间盘突出症效果分析

李伟三 郭亚洲

河南沈丘县人民医院骨科 沈丘 466300

腰椎间盘突出症(Lumbar disc herniation，LDH)为骨科临床发病率较高的一种疾病，是指腰椎间盘(髓核、纤维环及软骨板)出现退行性病变后，在外力因素的作用下，纤维环部分或全部破裂、单独或连同髓核、软骨板突出，对窦椎神经和神经根形成刺激或压迫所引起[1]。主要临床表现为腰痛、坐骨神经痛，下肢麻木等，对患者日常生活质量造成严重影响。因此，对于症状严重、经正规非手术治疗缓解不明显，或有神经受累表现显著者，应及时予以手术干预[2]。小切口椎板间开窗髓核摘除术(Small incision interlaminar fenestration，SIIF)虽能一定程度缓解患者的临床症状，但术中因需剥离椎旁肌肉，且牵拉时间长、切除组织较多等，存在创伤大、术后恢复慢等不足[3]。近年来，随着腔镜技术的不断发展及微创治疗理念的普及，经皮椎间孔镜下髓核切除术(percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PTED)已逐渐在临床广泛开展。本研究拟通过病例对照分析，以探讨PTED治疗LDH的效果。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析我院骨科2019-01—2021-01收治的82例LDH患者的临床资料。纳入标准：(1)临床表现及CT、MRI的检查结果均符合《腰椎间盘突出症诊疗指南》中的诊断标准[2]。(2)均经保守干预无效，或症状严重且神经受累表现显著，符合手术指征[3]。(3)均行手术治疗。临床及随访资料完整。排除标准：(1)腰椎畸形、感染、肿瘤患者。(2)合并代谢性骨病、严重骨质疏松、复发性LDH、腰椎椎管狭窄，以及神经根严重粘连者。(3)合并严重心、肝、肾等器质性疾病的患者。共纳入符合上述标准的LDH患者82例，根据手术方法分为PTED组和SIIF组，各41例。2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。患者均签署知情同意书。

表1 2组患者的基线比较

1.2方法患者俯卧，悬空腹部、腰椎后凸。C型臂X线机透视确定目标间隙穿刺点并在体表投影处标记。PTED：常规消毒、铺巾，局部浸润麻醉。C型臂X线机透视下正位将18 G穿刺针于目标间隙上关节突外侧刺入至病变的棘突正中，侧位透视至椎间隙中后1/3处。退针，插入椎间盘造影针注入2 mL亚甲蓝+5 mL碘海醇造影，明确髓核和椎间盘组织的形态和纤维环破裂的程度。导丝置入后将穿刺针拔出。穿刺点做6 mm皮肤切口，经导丝沿小关节突外侧缘逐级扩大建立手术通道。置入工作套管和椎间孔镜系统。通过髓核钳将椎管内突出的椎间盘、骨赘、黄韧带等清理干净，显露神经根。充分减压及彻底止血后，移除内镜及工作套管，缝合切口。SIIF：全麻，C型臂X线机透视下在脊柱稍偏患侧以病变椎间隙为中心做纵切口(4 cm)。逐层切开、分离，将椎板、关节突关节和椎板间隙充分显露。清除突出髓核组织、部分碎裂纤维环，以及椎间松动的残余髓核组织，松解神经根。具体手术方法参考文献[4]。

1.3观察指标(1)手术相关指标：切口长度、手术时间、术中出血量，以及术后卧床时间、住院时间。(2)采用视觉模拟评分法(VAS)[5]评估术前、术后1个月的疼痛程度：总分10分，得分越高表示疼痛越剧烈。(3)采用Oswestry功能障碍指数(ODI)[6]评估术前、术后3个月腰椎功能：总分50分，得分越高表示功能障碍越严重。(4)术前、术后3个月腰椎稳定性： L4～5椎间隙高度、L5～S1椎间隙高度、Cobb角。(5)并发症：尿潴留、神经根损伤、患肢感觉异常、硬脊膜撕裂、椎间隙感染。

2 结果

2.1手术相关指标PTED组的切口长度、术中出血量小(少)于SIIF组，手术时间、术后卧床和住院时间短于SIIF组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者的手术相关指标比较

2.2VAS评分、ODI评分术前2组患者的VAS评分、ODI评分差异无统计学意义(P>0.05)。术后1个月2组患者的VAS评分及术后3个月的ODI评分均较术前显著改善，差异有统计学意义(P<0.05)；但2组间的差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组患者手术前后的VAS评分、ODI评分比较分)

2.3腰椎稳定性2组患者术前Cobb角、术前和术后3个月的L4～5、L5～S1椎间隙高度，差异均无统计学意义(P>0.05)。术后3个月PTED组患者的Cobb角大于SIIF组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组腰椎稳定性各项指标对比

2.4并发症2组并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5 2组患者并发症比较[n(%)]

3 讨论

SIIF将后路经椎板间隙作为入路，能在直视下将增生骨质、黄韧带彻底清除干净，提高神经根管减压的效果，同时对脊柱中后柱解剖结构的保护性好，从而有效维持脊柱的稳定性，显著缓解患者疼痛等临床症状，促进腰椎功能恢复，较符合医师操作习惯；并具有操作简单、术野清晰、开窗面积小等优点。但术中需牵拉神经根、硬膜囊后才能暴露突出物，易造成神经根损伤、硬膜囊破裂等并发症[7-8]。有研究结果发现，PTED和SIIF治疗LDH，均可促进腰椎功能恢复，取得显著效果，但PTED的微创效果更理想，患者术后康复时间更短[9]。本研究结果显示，PTED组患者的切口长度、术中出血量小于SIIF组，手术时间、术后卧床和住院时间短于SIIF组，Cobb角大于SIIF组，差异均有统计学意义。2组患者术后的VAS评分、ODI评分，以及L4～5和L5～S1椎间隙高度等指标均较术前显著改善，差异均有统计学意义。但2组间差异不显著，同时尿潴留、神经根损伤、患肢感觉异常、硬脊膜撕裂、椎间隙感染等并发症发生情况差异均无统计学意义。充分显示了PTED治疗LDH患者的确切效果和安全性，与有关研究的结果相符[10-11]。其原因在于[12-13]：(1)于椎间孔镜下施术，加之术中对椎间盘进行造影，故能全面了解受损组织和神经根的状况，有利于准确定位需切除的组织，且微创优势明显，患者术后康复更快，治疗效果确切。(2)对腰椎、椎旁组织影响小，从而能维持腰椎正常曲度、稳定Cobb角和提高腰椎稳定性。

综上所述，PTED和SIIF治疗 LDH患者，在改善术后VAS评分、ODI评分、L4～5和L5～S1椎间隙高度，以及并发症发生率等方面的差异不大。但PTED具有手术创伤小、术后康复快、Cobb角改善明显等优势。