RPH与PPH联合外痔切除术治疗混合痔效果对比研究

刘猛

郑州人民医院普通外科 郑州 450000

混合痔是临床常见的肛肠疾病，我国的发病率为51.56%[1]。外科手术是目前治疗混合痔的主要方法。传统外剥内扎术效果可靠，但患者术后疼痛较为剧烈，开放的创面愈合较长，而且因肛垫组织、肛管及齿状线受到不同程度的损害易产生较多并发症[2-3]。自动痔套扎术(Ruiyun Procedure for Hemorrhoids,RPH)操作简单易行，术后基本无疼痛，具有疗效肯定和患者满意度高等优势[4]。吻合器痔上黏膜环切术(Procedure for Prolapse and Hemorrhoids,PPH)以术后无痛、方法简单、无肛门失禁的风险而广泛应用于临床[5]。但RPH和 PPH均未对混合痔的外痔部分直接进行干预，故均存在一定的局限性。基于此，我们开展本项前瞻性研究，以探讨RPH与PPH联合外痔切除术治疗混合痔的临床效果。

1 资料与方法

1.1一般资料本研究经医院医学伦理委员会批准，纳入2020-01—2021-07于我院普通外科行手术治疗的混合痔患者。纳入标准：(1)符合《痔临床诊治指南》中混合痔的诊断标准[6]。(2)无肛门直肠手术史，肛门形态及功能正常。(3)患者依从性好，签署知情同意书。排除标准：(1)合并严重心肺功能障碍、免疫缺陷、凝血功能异常，以及其他直肠肛管疾病者。(2)临床及随访资料不全者。(3)妊娠期、哺乳期妇女。根据不同手术方法将患者分为RPH联合外痔切除术组(RPH组)和PPH联合外痔切除术组(PPH组)。

1.2手术方法RPH联合外痔切除术：麻醉后取侧卧位，常规消毒、铺巾、扩肛。置入肛门扩张器，探查内痔痔核的位置、大小。齿状线上0.5 cm处确定套扎内痔位点，将自动弹力线套扎器的负压吸引接头与负压系统连接。枪管对准痔核基底部，关闭负压释放开关，利用负压将目标痔核吸入枪管内。当负压值到达0.08～0.10 MPa时，转动棘轮，释放并收紧弹力线。打开负压释放开关，释放被套扎组织。距套扎组织基底部4～5 mm剪断弹力线。距此套扎位点上方1～2 cm处套扎痔上黏膜组织。同法套扎其他点位的内痔及痔上黏膜组织。同一水平面套扎位点<3个。提起外痔，于其基底部作“V”形皮下切开，钝性剥离、切除肛白线以下外痔部分，严密止血。环形保留肛白线与齿状线之间肛管移行上皮组织(anal transitional zone，ATZ)，肛管内置入凡士林纱布压迫止血。PPH组：麻醉后取俯卧折刀位，常规消毒、铺巾、扩肛。置入肛门扩张器并固定于肛周。于齿状线上约3～5 cm处用2-0滑线分别作双环状平行黏膜下荷包缝合。置入PPH吻合器，收紧荷包，持续牵引下旋紧、击发吻合器后退出。检查吻合口，局部出血给予“8”字缝扎止血。外痔切除方法同RPH组。

1.3观察指标及效果评价(1)围术期指标：手术时间、术中出血量，以及术后视觉模拟评分法(VAS)评分(0分为无痛，10分为剧痛。分值越高，表示疼痛越剧烈)[7]、住院时间、住院总费用和创面愈合时间(以创面完全上皮化为准)。(2)术后并发症：出血、尿潴留，以及肛门坠胀(0分为无坠胀，3分为难以忍受坠胀)、感觉性排便失禁(0分为无失禁，3分为有失禁)[8]。(3)术后随访3个月，依据参考文献[9]评价疗效。治愈：痔核完全消失或萎缩，临床症状消失。显效：痔核萎缩或基本消失，临床症状明显改善。无效：未达到以上标准或加重。总有效率=(治愈+显效)例数/例数×100%。采用 Wexner 肛门功能量表评价肛门功能[10]：含成形便、稀便、排气、需衬垫、生活方式改变5个维度，每项0～4分，总分20分。分值越高，表示肛门功能越差。

2 结果

2.1患者的基线资料研究周期内共纳入符合纳排标准的患者100例，每组50例。2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者的基线资料比较

2.2围术期指标RPH组的手术时间、术中出血量、住院时间均短(少)于PPH组，差异均有统计学意义(P<0.05)；2组患者的住院总费用差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者的围术期指标比较

2.3术后VAS评分、并发症、创面愈合时间2组均未发生肛门坠胀、感觉性排便失禁等并发症。2组患者术后的VAS评分、并发症发生率，以及创面愈合时间差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组患者术后VAS评分、并发症、创面愈合时间比较

2.4治疗效果术后3个月时，2组患者的总有效率均为100%，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组患者疗效比较

2.5肛门功能术后随访3个月，2组均无复发病例。除需衬垫外，2组患者术后肛门功能的其他指标评分和总体评分差异均无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 2组患者术后肛门功能比较分)

3 讨论

痔是肛肠外科的常见病和多发病，其病因尚未完全明确，主要有肛垫下移学说、静脉曲张学说。外痔主要表现为肛门不适、潮湿不洁，时有瘙痒，血栓性外痔者可伴有肛门剧痛。出血和脱出是内痔的主要临床表现，根据出血和脱出程度可分为Ⅰ～Ⅳ度。内痔发展到Ⅲ～Ⅳ度时便形成混合痔，表现为内痔和外痔的症状同时存在。由于混合痔可发展为环状痔、嵌顿性痔或绞窄性痔，故应给予手术治疗，以减轻或解除症状，并尽量采取保护肛管直肠正常功能的微创术式。

PPH、RPH均是根据肛垫下移学说、静脉曲张学说设计的两种微创术式。PPH通过环形切除齿状线上方3～5 cm的直肠黏膜及部分黏膜下层组织，上提并固定下移的肛垫；同时又阻断了局部动静脉血流，减少痔核血供，使痔核逐渐萎缩，故具有无痛、方法简单、无肛门失禁风险等优势。但有研究发现，PPH术后再手术率高达11%，而且术后直肠黏膜上吻合口的瘢痕，可使部分患者有肛管直肠不适感及排便感觉异常等[10-11]。RPH通过“痔基底套扎法”与“痔上黏膜套扎法”联合模式，使痔核缺血、坏死、脱落；同时使黏膜皱缩、局部产生无菌性炎症固定周围组织，而起到断流及上提肛垫的作用。但RPH主要适用于Ⅰ～Ⅲ度的内痔，而且同PPH一样，很多外痔并不能因为血供的阻断而消失，因此在处理混合痔的外痔部分上均存在一定的局限性。

ATZ是高度特异化的感觉神经终末组织带，其内的感觉神经末梢非常丰富，当粪便到达肛管后，刺激ATZ感受器，引发排便。其功能不仅产生便意，而且对直肠内容物性质有较精细的辨别能力[12-13]。当ATZ上皮损伤过多，便会出现不同程度的肛门控便功能障碍，尤其是对液体内容物的控制，可导致感觉性大便失禁。

本研究探讨了RPH与PPH联合外痔切除术治疗混合痔的临床效果。结果显示，2组患者的住院总费用、并发症发生率，创面愈合时间，以及末次随访时的总有效率和Wexner 肛门功能量表评分差异均无统计学意义。但RPH组的手术时间、术中出血量，以及术后住院时间均优于PPH组，差异均有统计学意义。分析其原因为：(1)RPH仅对痔核及部分痔核上的黏膜组织进行套扎，操作简单，用时较少，对局部黏膜组织创伤较小。(2)2组均完整保留了环形ATZ，均有利于保护肛门精细功能，故均不会影响肛门的控便功能[14]。

综上所述，RPH与PPH联合外痔切除术治疗混合痔在安全性、可行性，以及效果和肛门功能方面的差异均无统计学意义。其中RPH联合外痔切除术具有手术用时少、术中出血量小，以及术后住院时间短等优势。但仍需更大样本量的前瞻性随机对照研究予以证实。