骨肉瘤患者术后疼痛管理决策辅助方案的构建及实施效果评价

王蕾 杨巧芳

郑州大学护理与健康学院 郑州 450003

骨肉瘤是一种最常见的恶性骨肿瘤，好发于青少年，且生长迅速，组织破坏力强，需在大剂量化疗后实施根治性手术，手术创伤导致的剧烈疼痛可严重影响患者术后的生活质量[1]。研究发现，疼痛是一个重要的身心应激源，骨肉瘤患者的疼痛程度与其心理状态、睡眠质量等密切相关[2-3]。常规疼痛管理以药物镇痛为主，且模式单一，对疼痛管理有一定局限性。决策辅助以循证医学为基础，通过提供与患者健康状况有关的信息，能促进其积极参与决策，帮助患者做出特定的选择。基于此，本研究对构建骨肉瘤术后患者的疼痛管理决策辅助方案进行干预，并探讨其应用效果，以促进患者术后顺利康复。

1 资料与方法

1.1一般资料便利选取2019-02—2021-02我院骨科行手术的40例骨肉瘤患者。纳入标准：(1)符合《骨肉瘤临床循证诊疗指南》[4-5]诊断标准。(2)患者术后主诉疼痛。(3)符合手术指征，对化疗敏感。排除标准：(1)合并其他严重并发疾病者。(2)精神疾病者。按随机数字表法分为2组，各纳入20例。患者均签署知情同意书。

1.2方法2组均采用常规疼痛管理：术前责任护士指导患者依据视觉模拟评分法(VAS)[6]正确评估其疼痛程度，1次/24 h。对轻度疼痛者采用非甾类抗炎药加减辅助止痛药(阿司匹林、芬必得、布洛芬等)；对中度疼痛者采用弱阿片类加减非甾类抗炎药和辅助止痛药，如可待因、强痛定等；对重度疼痛者采用阿片类加减非甾类抗炎药和辅助止痛药(吗啡)等。同时采取物理性止痛(冰敷)、心理疗法(改善环境、定期沟通交流)、音乐疗法等非药物镇痛措施。干预组在此基础上，实施决策辅助方案。(1)成立实施决策辅助小组：为确保干预质量和患者的顺利招募，正式实施前成立干预小组，包括指导老师、研究者本人、1名骨科医生、1名骨科专科护士、1名麻醉师。指导老师负责对课题整体把控以及与医院的协调工作；研究者是团体活动的设计者、干预者和资料收集分析者；医生、麻醉师与护士负责课题的协调工作。干预实施前，组织干预小组成员进行培训，主要内容包括骨肉瘤概述、疼痛治疗的相关知识、决策辅助的概念和应用、沟通技能，以及干预的流程等。采取授课、考试等形式培训，地点为骨科示教室。(2)干预流程：在患者入院当天，临床护士对符合手术指征的患者进行招募，并向患者介绍本研究的相关内容，如患者有意愿参与，护士将通知研究者，由研究者向患者详细说明研究目的和具体内容。如患者同意参与，则签署知情同意书，并填写基线资料。(3)干预及评价时间：干预的时间为入院当天、入院后第3天、术前24 h、出院前1天，共4次，每次预计60～90 min。结局评价的指标为干预前患者的基线资料、干预前和出院前1天患者的VAS评分、疼痛管理策略和决策准备量表(PREPDM)评分。出院前1天的术后疼痛管理策略和临床质量指标问卷(SCQIPP)评分。(4)术后常规疼痛管理：术前责任护士教会患者掌握VAS评分评估疼痛程度的方法；术后即刻对患者进行VAS评分评估，若未出现剧烈疼痛，以后为1次/24 h。VAS评分0～3分时，可采取心理安抚、音乐疗法等非药物镇痛方式。VAS评分>3分时，通知医生酌情选择镇痛方式。护士在口服给药后60 min、皮下或肌内给药后30 min、静脉给药15 min后评价镇痛效果，并给予安抚。严格按照前期构建的疼痛管理决策辅助方案实施。

1.3观察指标(1)VAS评分[4]：用标有0～10分的刻度尺量化疼痛程度。0分为无痛，≤3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。(2)PREPDM评分：共10个条目，采用5级评分法，1分为“完全没有”，5分为“非常多”。满分50分。分数越高，则患者决策准确度越高。(3)术后疼痛管理策略和SCQIPP评分：共14个条目，包含沟通、行动、信任、环境4个维度。采用5级评分法，共70分。分数越高，则患者对术后疼痛管理的满意度越高。

2 结果

2.1研究对象流失情况及纳入研究对象的一般资料本研究共收集87例骨肉瘤术后患者，其中符合纳入标准的患者有40例，干预组和对照组各20例。干预组有1例患者因个人原因退出研究、对照组有1例因其他疾病退出研究，1例患者研究期间死亡。总体失访率为7.5%(<15%)。最终纳入骨肉瘤患者37例，干预组19例，对照组18例。2组患者的基线资料差异无统计学意义(<15%)，见表1。

表1 2组患者的一般资料比较

2.2不同时间点VAS和PREPDM评分2组患者在不同时间点的VAS和PREPDM评分均满足正态分布且方差齐性，可进行方差分析。2组患者干预前的VAS和PREPDM评分差异无统计学意义(P>0.05)。出院前1天时，2组患者的VAS和和PREPDM评分均较干预前显著改善，其中干预组的改善效果优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者不同时间点的VAS和PREPDM评分比较分)

2.3不同时间点术后疼痛管理策略和SCQIPP评分2组患者不同时间点术后疼痛管理策略和SCQIPP评分均满足正态分布且方差齐性，可进行方差分析。出院前1天干预组患者在沟通、信任、行动和环境等4个方面得分均显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者不同时间点术后疼痛管理策略和SCQIPP评分比较分)

3 讨论

癌症患者参与和分享治疗决策，一方面可以保证他们所接受的治疗是自己比较满意的方案；另一方面，在改善其健康状况的同时，亦使其感受到更多尊重。从而减轻了患者的焦虑、抑郁状态和决策矛盾，提高了对医疗服务的满意度和治疗计划的依从性。当癌症患者参与临床决策和可能的自我照顾时，其焦虑和抑郁状态会减轻，并从依赖性转变为独立性。即使只是向患者提供有关他们目前身体状况和可能的治疗方案信息，也有助于改善其健康状况[7]。

3.1决策辅助方案降低患者术后疼痛感骨肉瘤患者多伴有进行性和持续性的基础性或暴发性疼痛[8-9]。基础性疼痛通常可以用阿片类药物控制，但暴发性疼痛很难用药物控制。其原因为：(1)暴发性疼痛是突发性、中重度疼痛，持续时间相对较短。而阿片类药物起效缓慢，疼痛发生快与阿片类药物起效慢之间存在矛盾。(2)部分暴发性疼痛可在15 min内消失，部分可持续30 min。而阿片类药物的消除半衰期较长，如芬太尼为185～219 min，吗啡为114 min。暴发性疼痛的短暂发作与阿片类药物的持久镇痛作用之间存在矛盾。(3)暴发性疼痛对阿片类镇痛药的敏感性较差。

骨肉瘤是一种恶性骨肿瘤，肿瘤细胞侵蚀和骨皮质溶解是其发病机制。发病部位以膝关节多见(约60%)，具有进展快、转移早、保肢手术易复发等特点[10]。截肢手术能最大限度地切除肿瘤。术后早期联合化疗甚至可以达到根治和提高患者生存率的效果[11]。但受疼痛、截肢等因素影响，患者存在严重的负面情绪而不利于康复。因此，疼痛管理干预必不可少。骨肉瘤患者疼痛持续时间比较长，部分患者还存在白天痛感轻、夜间痛感强烈的特点，极大影响到其康复训练、睡眠和生活质量[12-15]。术后康复训练对改善患者的预后效果至关重要，但若术后镇痛效果不理想，则可严重影响患者坚持锻炼的积极性。

本研究基于决策辅助为骨肉瘤术后患者提供疾病的相关信息、镇痛方法、疼痛护理流程等相关信息；在传统护理的基础上还通过增加决策辅助，以提高镇痛效果。结果显示，干预组患者不同时间点的VAS评分显著低于对照组，PREPDM评分显著高于对照组，差异均有统计学意义。表明辅助决策护理是一种综合、连续、动态和反馈的过程，整个过程中体现了护理专业的系统性和科学性。

3.2辅助决策提高患者对疼痛的管理本研究中两组患者在不同时间点的术后疼痛管理策略和SCQIPP评分均满足正态分布且方差齐性，可进行方差分析。由表3可知，出院前1天时，干预组患者在沟通、信任、行动和环境等4个方面的得分均显著高于对照组，差异有统计学意义。表明辅助决策可提高患者参与到决策满意度。分析其原因，可能是由于骨肉瘤患者术后的并发症比较严重，且痛感强烈，所以患者的情绪不稳定。随着辅助决策方案的实施，疼痛得到不同程度的缓解，对治疗决策的满意度也逐渐升高，更愿意加入到自己的镇痛方案中来。医护人员则可通过对患者需求的了解，及时进行改进。

在干预组中，得分较低的条目有“我得到了镇痛药，即使我没有要求使用”“术后我与护士交谈，我希望有效控制疼痛”，分别属于疼痛管理中的信任和行动维度。这可能是由于医护人员在对患者疼痛进行管理的过程中，技术存在一定缺陷，尚未达到患者预期的效果；也可能是由于护理人员过于乐观估计了患者疼痛的缓解效果，或与护理人员对患者的疼痛评估和干预尚不全面、不主动有关。这都表示了2组患者在疼痛管理上存在较大的改善空间。因此，院内有必要通过培训方式提高护理人员对疼痛的管理水平：(1)疼痛管理需要医生、护理人员，以及患者三方共同努力，其中起关键作用的是护理人员。骨肉瘤患者术后的疼痛感都比较强烈，护理人员对疼痛有关知识掌握程度也是管理好患者术后疼痛非常重要的因素。辅助决策可帮助护理人员和患者更好地掌握疼痛信息，从而通过及时评估、教育、协调和落实镇痛方案，帮助患者管理疼痛，提高疼痛管理满意度。(2)辅助决策方案需建立由护士、医生共同组成的疼痛管理小组，在医护患共同参与下制定疼痛管理计划，明确医护是疼痛管理的共同责任人。(3)加强护士对疼痛管理的培训，提高疼痛管理知识，建立疼痛管理流程，明确护士在疼痛管理中的职责，以促进疼痛护理措施的落实。

综上所述，应用疼痛管理决策辅助方案能够有效减轻骨肉瘤患者术后的疼痛程度，促进患者参与决策，提高其对术后疼痛管理的满意度。