基于混合Logit模型的我国农村居民就医选择的影响因素分析

曹晓婧，戴力辉，王 燕，李思琦，李雅姣

(北京中医药大学，北京 100029)

随着生活水平的提高，人们对医疗卫生服务的需求日益增多且趋于多样化。为满足居民的基本医疗需求，国家实施了一系列政策以提高基层医疗机构在我国卫生事业中发挥的作用。2015年9月，国务院办公厅印发了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，要求加快推进分级诊疗制度建设，形成科学有序就医格局，并提出以强基层为重点完善分级诊疗服务体系[1]。2017年4月，进一步提出应开展医联体建设，促进医疗卫生工作重心下移和资源下沉，提升基层服务能力[2]。在这一系列政策的支持下，我国基层医疗卫生机构发展较为迅速，服务能力得到提升，就医秩序在一定程度上有所改善，但与预期目标仍有一些差距，根据最新的调查数据可知，虽然基层医疗机构的诊疗人次增加，但其占比却在持续下降，已从2016年的55.06%下降到了2019年的51.96%[3]。多数学者研究显示[4-7]，三级医院人满为患的局面依然存在，基层医疗机构尚未发挥其应有的作用。这一系列问题持续得不到解决，除了与供给方面即卫生资源配分布不均衡、医疗质量存在差异等因素有关，需方行为对此产生的影响也不容忽视。由于患者受传统就医观念的影响仍较为深刻，其习惯于去大医院就医的行为会直接影响到就医秩序以及卫生资源的利用效率[8]。因此，必须从供需两个角度同时着手采取相应措施，才能更有效地解决卫生领域存在的的相关问题。本文基于相关经济理论模型，对影响居民选择医疗机构的因素以及这些因素是如何影响居民的选择行为进行研究，以最大限度满足群众的基本医疗需求。

1 资料与方法

1.1 资料来源

资料来源于由北京大学中国社会科学调查中心实施的“中国家庭追踪调查”(CFPS)的调查结果，本文主要选取2018年的个人自答问卷和家庭经济问卷进行分析，剔除存在缺失值的样本，共筛选出6759个有效样本。

1.2 研究方法

在离散选择问题中，通常可供选择的方案有多个，多数学者往往会采用多项Logit模型对此类问题进行分析，然而，在应用多项Logit模型时须满足IIA(无关方案的独立性)假设。对于IIA假设，常用的检验方法之一为Hausman检验[9]。

在对本文分析数据进行检验之后，结果显示拒绝IIA假设，所以本文将采用混合Logit模型对患者就医机构选择行为进行分析预测。该模型允许参数在个体之间随机变动，充分考虑了不同个体的偏好差异。个体i选择j类方案的概率为：

式中参数β为随机参数，并且服从某种分布，即β～f(βθ)，例如正态分布、均匀分布等。θ为未知分布函数的参数，比如正态分布的均数和标准差[10]。

1.3 变量选取

本文将居民患病后的就医地点选择作为因变量，在CFPS数据库中，有询问被调查者“您若找医生看病，一般去哪儿”，有5种类别的医疗机构可供选择。分别为综合医院、专科医院、社区卫生服务中心/乡镇卫生院、社区卫生服务站/村卫生室、诊所，以此分析患者医疗机构的选择情况及其影响因素。

基于研究目的以及指标的可获得性，本文主要选取以下5个类别的变量对患者就医地点选择的影响进行分析：

①社会人口学指标。主要包括居民的性别、年龄、婚姻、学历4个变量。

②居民支付能力。主要使用医疗保险和人均家庭纯收入2个变量考察不同经济状况下的居民就诊机构选择的差异。医疗保险变量主要考察的是有无医疗保险对居民选择行为的影响。另外，在这里需要对人均家庭纯收入取对数，以避免出现系数偏低的情况[11]。一般来说，家庭收入水平较高的居民在患病后会选择更高级别的、医疗质量更好的机构就诊。

③居民健康状况。将居民的自我健康评定作为衡量居民健康状况的指标，由调查问卷中的“健康状况”指标获得。自认为健康状况差的居民可能会选择较高级别的医疗机构就诊。

④医疗服务价格。由于调查中无法直接获得不同类型医疗机构的价格，而问卷中能够反映该属性的变量为居民的医疗花费。因此，本文采用居民就诊于各机构的医疗花费的中位数来表示该机构的价格。

⑤医疗服务质量。由于患者在进行医疗机构选择时更多受自身主观认知的影响，所以本文选用患者对就诊医疗机构的主观测评值来反映医疗机构的服务质量。在调查表中选取“居民对看病点条件的满意度”及“看病点医疗水平”两个指标对相关问题进行分析。变量选取和定义见表1。

2 结果

2.1 样本的基本情况

在样本人群中，农村居民在患病时选择到诊所就医的人数最多(占29.89%)，其次为综合医院，选择专科医院就诊的人数最少(仅占4.9%)；从年龄上看，青年人最多(占77.7%)，老年人最少(占10.22%)；有76.76%的居民已婚，未婚及离异/丧偶者分别占18.46%、4.78%；在学历上，大多数居民的文化程度为小学及以下，占45.14%，本科及以上学历的居民较少，仅有3.28%；在医保方面，参保人数较多，仅有8.55%的居民没有参加医疗保险，见表2。

表2 样本的基本情况

2.2 居民就医选择的影响因素分析

以诊所作为对照组，患者就诊机构选择的混合Logit回归分析结果显示：显著影响居民就医机构选择的变量包括：年龄、婚姻状况、学历、医保的拥有情况、人均家庭纯收入、居民健康状况、医疗服务价格、看病点医疗水平。见表3。

表3 居民就医机构选择的混合Logit回归分析结果(对照组=诊所)

2.2.1 社会人口学指标

从回归结果来看，居民就医机构的选择与年龄、婚姻状况、学历有关，与性别无关。与诊所相比，年龄越大的人更倾向于选择到综合医院、社区卫生服务机构就医。见表4。

表4 居民就医机构选择中自变量对选项选择的边际效应

根据表4中年龄变量的边际效应结果得出，随着年龄的增长，居民选择到综合医院就医的概率增加10.21%，选择到社区卫生服务机构的概率均有所下降；与未婚居民相比，已婚的居民更倾向于选择到专科医院、社区卫生服务机构就诊；学历变量在“综合医院”“专科医院”“社区卫生服务中心/乡镇卫生院”上显著，文化程度越高的人越倾向于选择到大医院、私人诊所就诊，且由表4得出，随着学历的提升，居民选择到综合医院就诊的概率提高11.5%。

2.2.2 居民的支付能力

是否参保以及人均家庭纯收入均会对居民选择产生显著影响。参与医疗保险的居民更倾向于选择综合医院、社区卫生服务中心而非诊所作为就诊机构。根据表4，与未参保的居民相比，已参保的居民选择到综合医院就诊的概率增加5.38%，而其选择到社区卫生服务中心就诊的概率降低2.12%。

从人均家庭纯收入来看，家庭收入水平较高的居民往往更倾向于选择到综合医院、专科医院等大医院就诊，同样，他们也倾向于到私人诊所就诊。且随着家庭收入水平的提高，居民选择到综合医院就诊的概率提高19.55%。

2.2.3 居民的健康状况

自评健康状况对居民就诊机构的选择影响显著。自评健康状况越差的人越倾向于选择综合医院、专科医院作为自己的就诊机构。且据表4，随着自身健康状况的改善，居民选择综合医院就医的概率下降，从而转向选择专科医院。

2.2.4 医疗服务价格

不同机构的医疗服务价格同样会对患者医疗机构的选择产生显著影响，在同等的情况下，人们更倾向于选择到价格较低的医疗机构就诊。医疗服务价格的提升，会使患者选择综合医院就诊的概率降低80.13%，选择到诊所的概率提升10.29%。

2.2.5 医疗服务质量

看病点医疗水平对居民医疗机构选择的影响显著。经分析发现随着医疗水平的提升，相较于诊所，患者更倾向于到综合医院、专科医院就诊。与公立基层医疗机构相比，患者去诊所就诊的意愿更高。根据表4得出，医疗水平的提高使得居民选择到综合医院、社区卫生服务中心/乡镇卫生院的概率增加。

3 讨论

3.1 基本医疗保险对引导居民合理就医产生的效果不明显

由于医疗保险可以有效地降低居民的医疗负担，因此出于节省医疗费用的目的，有医保的居民更倾向于选择可以进行报销的公立医疗机构而非诊所。然而经研究发现，与未参保居民相比，已参保的居民选择综合医院就医的概率增加，选择社区医疗机构的概率降低，这就表明各级医疗机构间较小的报销差距仍不能有效地引导患者到基层医疗机构就诊[12]。

3.2 医疗服务价格与质量均是影响患者选择就医机构的重要因素

研究发现，医疗服务的价格会对患者就医行为产生显著影响。在其他条件不变的情况下，人们会更偏向选择到价格水平较低的机构就诊，这表明医疗服务价格的增加能够有效提高居民在基层医疗机构就诊的概率。此外，医疗服务质量同样对患者就医机构的选择影响显著，在同等条件下，患者往往更倾向于去医疗水平更高的机构就医。

3.3 诊所在我国基层卫生领域中发挥着越来越重要的作用

当前，我国的诊所在相关国家政策的扶持下逐步发展起来。研究显示，诊所相较于公立基层医疗机构，其服务更具便捷性、及时性、私密性的特征，且部分高端诊所医疗服务质量较高，能够吸引高收入人群就诊。随着医疗质量的提高，居民对基层医疗机构的选择将会逐渐转向诊所。诊所属于私营性质，开业医生可以从诊疗服务中直接获得经济利益，其行为与诊所的发展具有较强的相关性，因此，与公立医疗机构医生相比，诊所医生可能会更加专注于提高医疗服务质量及居民的满意度[13]。这更有利于满足居民医疗需求，从而提高群众的健康可及性。

3.4 居民医疗机构的选择还受多种因素的影响

研究表明，年龄越大、文化程度越高的居民越倾向于到大医院就诊。一般来说，老年人患有慢性病的比例较高，就诊次数较多，所以基于对就医成本的考虑，他们会更倾向于选择可以报销的公立医疗机构。且受传统观念的影响，年龄越大、学历越高的居民对大医院的信赖程度更高。此外，健康状况较好、收入水平较低的居民更倾向于到基层医疗机构就诊，这是由于身体状况差的人对自身的健康状况更加敏感，为追求更高的健康水平，他们通常会选择医疗水平更高的大医院进行治疗，而收入水平低的人支付能力较差，他们往往选择到价格水平较低的基层机构就医。

4 建议

4.1 进一步完善医保支付政策，制定合理的医保报销比例

当前，我国已经建立覆盖全民的基本医保制度，然而面对日益增长的医疗需求，应进一步提高医疗保障的公平性，缩小地区差距，充分发挥医保的再分配功能，以提高低收入患者的支付能力。同时，积极发挥医保的杠杆作用，适当提高各级医疗机构间的报销差距，使其能够对患者医疗行为进行合理引导[14]。

4.2 完善卫生费用政策，加强基层机构建设

医疗服务价格是影响患者医疗机构选择的重要因素，因此，政府应制定合理的卫生费用政策，满足居民的医疗需求，以合理规范和引导居民的医疗机构选择行为。此外，为改善居民的就医选择行为，需进一步提升基层医疗机构的服务能力以及医务人员的诊疗水平[15]，缩小与大医院差距，合理配置基层医疗机构资源，以提高农村居民对基层机构的信任程度，吸引患者就近就医，从而有效缓解大医院就医压力，改善就医秩序，这是促使农村居民改变就医机构选择的根本路径。

4.3 充分发挥诊所的特色优势，增强对诊所的监管力度

诊所的发展对居民医疗服务可及性的提升具有较好的促进作用，因此，政府相关部门应进一步加大对私人诊所的支持力度，协调好诊所与其他基层医疗机构的关系，充分发挥诊所的特色优势[13]。此外，在促进诊所发展的同时，需对其加强监管，进一步提高诊所服务的质量和效率，最终达到维护居民健康权益、提升居民健康水平的目的。

4.4 加强基层宣传力度，转变患者就医观念

各级医疗机构应根据不同特征患者的就医偏好因人制宜，从而为其制定更加个性化、优质化的医疗服务[16]。同时，相关部门应进一步加强对基层首诊的宣传力度，打破患者的传统就医观念，定期对患者进行上门诊疗、健康检查等服务，让患者切身体会到基层医疗机构就医的便利性以及机构服务质量的提高，从而提升患者在基层就医的积极性，有效改善就医秩序。