卫生费用结构与户籍人口期望寿命的灰色关联度分析——以上海市为例

马琦峰，吴君槐，张丽萍

(上海师范大学哲学与法政学院，上海 200234)

2009年4月，中共中央、国务院下发的《关于深化医药卫生体制改革的意见》标志着我国新一轮医药卫生体制改革全面启动。2011年5月，上海市出台了上海医改《实施意见》，明确了上海医改“四梁八柱”的内容，要求合理控制各类医疗卫生机构的费用支出比例。2019年上海市的卫生总费用支出达2532.70亿元，自2001年来年均增长率达12.89%，已高于同期GDP年均9.31%的增长率[1]，然而“卫生投入回报率”问题仍然充斥于新医改中，卫生投入绩效未获得明显提升[2，3]；卫生筹资结构不合理、个人负担仍然较重，卫生筹资的公平性与可持续性都面临着重要挑战[4，5]。如何调整卫生费用支出结构使其发挥最大效能，始终是医疗卫生体制改革的重要议题之一。

新医改以来，学者在卫生费用支出上进行了很多研究，结果表明增加卫生费用支出有利于提高社会卫生服务质量水平，但不同类型的卫生费用支出效用存在一定的差异[6-8]。也有研究发现对于经济、福利健康等不同的效用尺度而言，同等卫生费用支出的影响也有差异[9]，且卫生费用支出的变动对于结构自身也有影响[10]。本文应用灰色关联度分析方法(GRA)对上海市卫生总费用结构和户籍人口期望寿命之间的关联性进行研究，并按照强弱程度进行排序，以期能够丰富现有的卫生费用结构效用的相关研究，加深对卫生费用结构效用的认识，为优化卫生费用支出结构、更好地发挥卫生费用对提升人口期望寿命的健康效用提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 数据来源

数据来源于上海市统计局发布的《2020年上海统计年鉴》，包括上海市2001年来的卫生总费用(来源法与机构法)数据以及对应年份的户籍人口期望寿命数据。需说明的是，卫生总费用(机构法)数据仅显示各机构费用占比而不具有绝对值，故选用上海市卫生和健康发展研究中心所统计的卫生总费用(机构法)作为费基，通过乘积转化获取准确的机构卫生费用支出[11]。

1.2 变量选择

本文被解释变量为户籍人口期望寿命，指在某地区户籍人口范围内，在当前的各年龄组死亡率保持不变的情况下，该地区同时期出生的人预期能继续生存的平均年数[12]，本文将户籍人口期望寿命作为衡量卫生费用健康效用的指标依据。女性生存优势揭示女性比男性有更长的预期寿命，为排除人口性别统计特征对分析结果影响，将户籍人均预期寿命变量按照性别进行进一步划分，得到3组数据。

本文解释变量为卫生总费用，按照卫生费用核算体系(SNA)可将其划分为来源法与机构法2种，前者以卫生服务过程中的资金运动为核算对象，分成政府、社会与个人现金卫生支出3类，后者以全社会筹集到的卫生资金在各类卫生机构的分配情况，依主体划分成为医院、基层医疗卫生机构等6类，共得到9组数据。

1.3 研究方法

邓氏灰色关联度分析可以较好反映出多因素间的关联程度强弱，该方法以序列曲线几何面积的拟合度作为关联度强弱评判依据[13]。将比较序列x0与参考序列xi数据剔除量纲后，通过测量时点序列距及其极值，可计算出调整系数ρ为0.5时的各时点关联系数ξi(k)，计算分散系数ξi(k)均值即可获得整体关联度ri，其反映最终各因素的关联状况，取值为[0，1]，通常灰色关联度越大，说明因素之间的关系越密切，通过比较关联度大小进而形成关联序，可反映出多个因素之间的关联程度的强弱，其中关联系数ξi(k)表达式为：

2 结果

2.1 卫生费用支出与户籍人口期望寿命概况

伴随着生活水平提高与医疗卫生事业进步，近20年户籍人口预期寿命呈稳定增长态势，上海市户籍人口平均期望寿命的涨幅达到4岁，且于2004年突破80岁大关。从2001年起，上海市卫生费用支出总额呈现持续增长的态势，至2016年上海市卫生总费用支出突破2000亿元大关。从费用来源核算角度来看，社会卫生支出始终占据支出的主体且大致稳定在50%～60%的支出水平，政府和个人卫生支出比重具有较强的波动性，近些年政府支出比重与个人支出比重差大致稳定在5%以内；从费用结构核算角度来看，医院支出比重始终稳定在60%以上，占据着主导地位并呈现总体增长态势，在2013-2015年所占比重则突破了70%。基层医疗卫生机构、药品零售机构、公共卫生机构支出比重相对稳定，但有下降的态势，卫生行政管理机构及其他支出比重的短期波动较大，但两者所占比例之和始终在10%以内。详见表1-表3。

表1 2001年以来上海市户籍人口人均期望寿命情况 单位：岁

表2 2001年以来上海市卫生费用支出的来源情况 单位：亿元

表3 2001年以来上海市卫生费用支出的机构情况 单位：亿元

续表3

2.2 卫生费用支出与户籍人口期望寿命联系

依次以平均、男性及女性户籍人均预期寿命作为参考序列，运用Excel 2010软件，利用VLOOKUP、ABS等组合函数分别对上述参考序列与比较序列间进行灰度计算，并利用RANK函数对关联度进行排列形成关联序。由于各参考序列数据间数值差异较小，3次计算后发现所得出的关联系数是完全同质的(保留至小数点后4位)，为增加辨识度进而多次调节分辨系数ρ值，分别将其缩小至0.3、0.1水平后发现关联系数及关联度的区分度仍然不明显，因而可以初步下定结论，各项卫生费用支出对不同性别的户籍人口期望寿命的无显著影响，得到两组关联序见表4。

表4 来源法与机构法核算费用的灰色分析关联序

3 讨论与建议

2011年5月，上海市上海医改《实施意见》出台，旨在加快上海医疗卫生体制改革，提高卫生资源配置效率。调整上海市现有卫生费用支出结构，不仅可以减少卫生资源配置中的无谓损失，同时也会对上海市户籍人口产生较为显著的健康效用，卫生费用支出对提升户籍人口期望寿命有着明显的影响。因此，本文立足于2001年以来上海市户籍人口期望寿命及卫生费用支出统计数据，基于灰色关联度分析法对上海市卫生费用支出结构对于户籍人口期望寿命所产生的健康效用问题进行探析。

从来源法的卫生费用核算角度看，现有的卫生费用来源结构存在不合理问题，社会卫生费用支出规模居高不下。但个人现金卫生费用支出的关联度值最高(0.9737)，政府卫生支出次之(0.9623)，最后是社会卫生支出(0.9520)。对照支出所占比重及绝对值来看，支出较少的个人及政府部分对预期寿命提高的影响是最大的，即费用的健康效用最大，支出最多的社会部分其产生的健康效用反而是最小的。基于关联数据的结果提示，现今的社会卫生费用支出资源配置效率较低，浪费问题凸显，健康效用相对不足，此外政府卫生费用支出明显不足，个人现金支出负担仍然较大。这可能与社会卫生费用资源的无效配置有关，配置过程中存在的不透明操作、自发性行为、高额工作成本均会产生资金的浪费。反之，政府配置的卫生资源受到了严格的监督审计部门及社会群众的监督，操作公开透明且掌握信息较为充分，便于进行统筹区域内的资源宏观调控，进而效用较高；个人现金卫生支出则由于绝大多数情况下的费用支配权在个人手里，个人可以进行理性决策，实现更快速、更匹配的资源供需匹配以减少无必要的费用浪费，但卫生费用对于个人而言仍是一个较大的负担。因此，建议对现有的卫生费用来源结构进一步做调整，在控制缩小社会卫生费用规模的同时实现提质增效，加强政府、社会组织及群众对此类费用支出的内外部监督，鼓励各级相关部门机构公示费用流动状况，提高透明度，加强信息沟通，建立健全全市范围内的卫生费用统筹体系；持续提高政府费用支出占比，充分发挥医保基金的社会共济作用以降低居民看病就医负担，最终形成一个公平的、可持续的卫生费用支出管理机制，改善现存的卫生费用浪费的局面。

从机构法的卫生费用核算角度看，现有的卫生费用机构支出结构同样存在不合理的问题。2019年数据显示，上海市医疗卫生机构费用总支出(基层医疗卫生机构、医院)中，医院为1804.36亿元，基层医疗卫生机构为354.76亿元，公共卫生机构为74.63亿元，医院的卫生费用支出占了总费用的67.82%。但公共卫生机构费用支出的关联度最高(0.9759)，基层医疗卫生机构、药品零售机构、其他费用支出次之，介于0.9700～0.9800，作为卫生费用支出主体的医院在整个体系中的关联度较低，仅为0.9609。从灰色关联度中所反映出的健康效用来看，基础医疗卫生机构要远高于医院，这可能是由于基础医疗机构(社区卫生服务中心和站点、乡镇卫生院和村卫生室等)具有就医方便等优势，是绝大多数慢性病、小型疾病治疗的最佳选择场所，较高的治愈率和较低的费用水平产生了较高的健康效用，但基层医疗机构提供药品种类有限、资质不足难以建立信任基础等也在一定程度上影响患者就近就医的意愿，实质上基层医疗卫生机构的健康效用仍有提升空间。另外，医院医疗质量方面良莠不齐，一些私立医院治疗及服务费用高昂，同时我国现有的社会医疗保险报销、监察制度存在一系列问题，患者的“小病大治”以及医生的“大处方”也造成了严重的医疗资源浪费现象。卫生行政管理机构则由于主要负责医疗卫生事业的管控(执法、监管、处理纠纷等)，并不直接从事疾病预防及治疗救治等卫生工作，进而使得此类机构费用支出产生的健康效用最低。受到患者主观因素及客观的就医情况影响，医疗卫生机构费用支出内部的健康效用两极分化，作为主体的医院费用支出健康效用水平远低于基层医疗卫生机构。药品卫生机构、公共卫生机构及其他机构所支出的卫生费用产生的健康效用水平适中，然而受制于现有的卫生管理体制，卫生行政管理机构费用支出的健康效用水平偏低。因此，建议从以下两个方面入手：一方面，在医疗卫生机构内部缩小费用支出差距，落实分级诊疗，加强药品配套政策，积极发挥社会办医的积极性，提升办医水平、建立信任基础，吸引居民基层就诊。医院方面要加强医院费用的内外部监督管控，形成公开透明、有依可循的定价机制。患者方面则要健全完善现有的医疗保险费用报销、药物供给和慢性病防治机制，防止“小病大治”造成的医疗保险基金的无端空耗；另一方面，在保障现有药品零售机构及其他费用支出所产生的健康效用前提下，维持并进一步增加公共卫生机构费用支出的比重，逐渐实现将卫生行政管理机构纳入到公共卫生机构体系之中，形成从下至上的完整的公共卫生管理体系，统筹两类机构的卫生费用及资源以提高整体的利用率，以实现更高的健康效用。

此外，卫生费用支出与人口期望寿命间存在着较为显著的正相关关系，从总体上看，卫生费用支出规模越大其产生的健康效用也越大。因此，为达到更高的社会健康水平，获得更高的健康效用就要重视卫生费用支出在国家社会保障体系及健康保障中的重要性，充分发挥我国医疗保障体系、公共卫生体系、医疗服务体系及药品供应体系的作用，深入贯彻落实新医改的政策方针，提升国民对于健康保障及公共卫生的认知程度，引导其采用正确的方式进行疾病预防、健康管理及患病就医行为，通过对卫生费用支出的内部结构优化与外部引导调整以实现整个社会的健康效用最大化。

最后，上海市乃至全国的医疗卫生体系建设、卫生费用机构调整的过程绝非一蹴而就的，用于衡量现有医疗卫生体制改革的尺度也是具有差异性的，本文仅以户籍人口期望寿命作为反映上海市各类卫生费用支出及其结构的健康效用，对于其经济、社会等效用的影响仍需要进行专项的探讨。