结构式团体心理疗法联合社会交往训练在脑卒中后抑郁患者中的应用

曾 宁 陈可涵 郑洪黎 刘祚燕▲

1.四川大学华西医院康复医学中心，四川成都 610041；2.成都第一骨科医院急诊科，四川成都 610041

康复训练是脑卒中后抑郁的重要干预方式之一，常规的康复训练虽然能够在一定程度减轻脑卒中后抑郁患者症状，但部分患者康复效果并不理想[1-2]。因此，采取科学、有效的干预措施，对提高脑卒中后抑郁患者康复效果具有重要意义。社会交往训练可通过培养患者人际交往能力，促进患者与他人交流，进而减轻患者抑郁焦虑[3]。结构式团体心理疗法是通过建立团体情景，帮助患者提高团体内人际交互作用，进而改善患者与他人的社交关系[4]。结合社会交往训练与结构式团体心理疗法对抑郁患者人际关系的改善，考虑将二者联合应用于脑卒中后抑郁患者中，可进一步提高脑卒中后抑郁患者的康复效果。基于此，本研究就结构式团体心理疗法联合社会交往训练在脑卒中后抑郁患者中的应用效果作以下分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019 年1 月至6 月四川大学华西医院收治的120 例脑卒中后抑郁患者为研究对象。患者家属均签署知情同意书。纳入标准：①脑卒中符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[5]中相关诊断标准；②脑卒中后1 个月内接受抑郁自评量表（self rating depression scale，SDS）[6]评估，SDS 总分≥53 分。排除标准：①既往有精神系统疾病史，如精神分裂症、精神发育迟缓等；②患有严重躯体疾病或免疫系统疾病；③有高热惊厥及癫痫病史；④入组前服用过抗抑郁药物；⑤意识不清或认知功能障碍；⑥干预期间依从性差。依据随机数字表法分为研究组与对照组，每组各60 例；研究组中男37 例，女23 例；年龄55～76 岁，平均（65.84±3.88）岁；抑郁程度中轻度19 例，中度32 例，重度9 例。对照组中男34 例，女26 例；年龄54～79 岁，平均（65.95±3.97）岁；抑郁程度中轻度17 例，中度35 例，重度8 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。本研究经四川大学华西医院医学伦理委员会批准。

1.2 干预方法

两组患者均接受常规护理干预，包括饮食指导、健康教育（加强疾病相关知识的宣教，详细讲解疾病治疗及预后转归）、用药指导（指导患者定时定量服药），鼓励患者进行进食、如厕、上下楼梯等日常生活能力锻炼，加强患者自护能力培养，减少患者家属过分照顾，同时加强对患者自杀行为的防止措施，增加巡视次数，加强对患者行为、心理的重视，并且指导患者规律生活、睡眠；行常规康复训练，包括心理护理（如认知矫正、注意力控制训练等）、运动训练（如肢体肌力被动训练、关节训练、肢体抗阻训练等）及物理疗法（针灸按摩、生物反馈疗法）等。所有患者住院期间每周组织治疗2 次，90 min/次，出院后随访干预，住院期间和出院后共干预8 周。

1.2.1 对照组 实施社会交往训练：①制订社会交往培训课程，将60 例患者分为两个班级，每个班级30 例，轮流参加相同的课程，由同一位专业的心理咨询师为患者讲课；组织患者以8 人为一小组进行讨论与实践；训练期间鼓励患者家属旁听课程，但是禁止家属参与课内讨论。②培训内容主要包括理论知识与实践技能，理论知识包括人际交往概述，加强脑卒中后抑郁相关知识教育，鼓励患者认真听课，记录相关理论知识；实践技能包括鼓励患者与组内成员进行沟通交流，理解他人对话内容，赞美他人、体验他人情感等，鼓励患者倾听他人发言、学会拒绝别人的要求、接纳不同的建议等。每次课程为时90 min，每周进行3 次，前两周在院期间进行训练，出院后再连续训练6 周，共训练8 周。

1.2.2 研究组 在对照组基础上实施结构式团体心理疗法。（1）建立干预小组，由两名心理治疗师组成（1 名为领导者，1 名为辅助者），均为中级职称以上，共同制订系统化治疗方案，将60 例患者划分为6 个团体，每个团体10 例患者，团体性质为封闭式、结构式团体。（2）由领导者单独与每位患者进行沟通交流，了解患者个人情况、心理状态等，为患者讲解结构式团体心理疗法的意义、目的，并向患者进行脑卒中后抑郁相关知识的宣教。（3）具体实施内容：①指导团体成员围坐一圈，每位患者依次介绍自己，由2 名心理治疗师观察患者表情，并与患者共同制订团体规则，根据团队成员的具体干预需求，制订团体活动方式；②组织团体成员进行游戏活动，如“猜猜他是谁”“心有千千结”等；③由领导者向团队成员详细讲解脑卒中后抑郁相关知识，通过鼓励患者表达情绪、角色扮演等，讲述自身症状，并促使成员之间相互了解；④通过组织团队成员进行“听音画画”“指尖交流”等活动，帮助患者之间相互倾听、理解；⑤组织成员进行“造句”“突破闯关”等活动分享生活中的美好事件；⑥通过互送礼物、书写故事书等方式，帮助患者做好分离的准备，并使团队成员之间互相给予心理支持。所有患者住院期间（2 周）每周组织治疗3 次，90 min/次，出院后每周组织1 次，连续干预6 周，共干预8 周。

1.3 观察指标

①干预前、干预8 周，采用SDS、焦虑自评量表（self rating anxiety scale，SAS）[6]评估患者心理状况，SDS、SAS 各包括20 个条目，每个条目计分1～4 分，两项量表总分换算为100 分（分值×1.25），评分越高提示抑郁、焦虑程度越重，量表Cronbach’α 系数分别为0.782、0.777。②干预前、干预8 周，采用精神障碍患者社会功能缺损评定量表（scale of social function deficitmental disorders，SSFD-MD）[7]评估患者社会功能，量表社会参与、家庭生活、自我照料各6 个条目，与人相处8 个条目及理解与交流4 个条目，共30 个条目，每个条目1～5 分，量表总分为30～150 分，评分越高提示社会功能越好；量表Cronbach’s α 系数为0.950，内部一致性系数为0.980。

1.4 统计学方法

应用SPSS 20.0 软件处理数据，用Shapiro-Wilk 正态分布检验计量资料正态性，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组间用独立样本t 检验，组内比较用配对t 检验；计数资料采用例数和百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预前后SDS、SAS 评分比较

干预8 周，两组SDS、SAS 评分低于干预前，且研究组低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

表1 两组干预前后SDS、SAS 评分比较（分，±s）

表1 两组干预前后SDS、SAS 评分比较（分，±s）

注 t1、P1 值为两组干预前比较；t2、P2 值为两组干预后比较。SDS：抑郁自评量表；SAS：焦虑自评量表

2.2 两组干预前后SSFD-MD 评分比较

干预8 周，两组SSFD-MD 中各维度评分均高于干预前，且研究组高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组干预前后SSFD-MD 评分比较（分，±s）

表2 两组干预前后SSFD-MD 评分比较（分，±s）

注 t1、P1 值为两组治疗前比较；t2、P2 值为两组治疗后比较。SSFD-MD：精神障碍患者社会功能缺损评定量表

3 讨论

脑卒中后抑郁多发于脑卒中后几周至6 个月内，通常症状持久，不仅会对患者日常生活能力、社会交往功能造成严重影响，甚至可导致患者出现自杀倾向，不利于预后[8]。社会交往训练主要通过开展社会交往培训课程，组织患者进行社会交往训练，以提高抑郁症患者的社会交往能力，有利于缓解患者负面情绪[9-10]。但单独通过社会交往训练对患者心理状态的改善效果有限。因此寻找有效的干预措施，对减轻患者抑郁、改善患者社会功能尤为重要。结构式团体心理疗法是在团体情境下促进患者之间的交互作用，通过学习、观察等方式，改善抑郁症患者与他人之间的交往，属于经历性的体验[11-12]。结合社会交往训练与结构式团体心理疗法的优势，考虑将二者联合应用于脑卒中后抑郁患者中，可进一步提高患者康复效果。本研究结果显示，干预8 周，研究组SDS、SAS 评分低于对照组，提示结构式团体心理疗法联合社会交往训练可减轻脑卒中后抑郁患者抑郁、焦虑情绪。分析原因在于，结构式团体心理疗法通过将患者划分为封闭式、结构式的小团体进行干预，可更有效地评估每位患者病情，有利于针对不同患者抑郁程度制订相应的干预措施，进而改善患者心理状况[13-14]。同时结构式团体心理疗法可帮助患者学会倾听、分享，学会在与他人交往的过程中，尊重、理解他人，并且接纳自己，通过学习沟通技巧，与他人建立良好的人际关系，有利于缓解自身心理压力[15-16]。结构式团体心理疗法通过组织成员分享生活中的美好事件，帮助患者感受到生活中的美好，进而提高患者治疗的自主积极性，有利于提高康复治疗效果，减轻患者抑郁、焦虑情绪[17]。同时该疗法可促使团队成员之间互相给予心理支持，可帮助患者做好面临回归社会后的各种问题，为患者树立积极生活的信心，减轻患者心理压力，进而提高康复治疗效果[18-19]。此外本研究通过观察两组患者干预前后的社会功能，结果显示，干预8 周，研究组SSFDMD 中各维度评分均高于对照组，提示结构式团体心理疗法联合社会交往训练可提高脑卒中后抑郁患者的社会功能。考虑原因主要为，社会交往训练通过对患者进行理论与实践技能的培训，使患者学会如何与他人相处，帮助患者学会倾诉、赞美、拒绝等表达情感的方式[20-21]。通过加强成员之间的沟通交流，促使患者进行更深入的自我认识、自我接纳，进而缓解患者抑郁情绪，有利于改善患者社会交往能力[22]。在进行社会交往培训的基础上，实施结构式团体心理疗法，可针对每位患者不同抑郁程度进行针对性干预，制订适合患者的团体规则与活动，帮助患者与他人建立信任，保持团体内和谐的氛围[23-24]。同时结构式团体心理疗法可通过各种小游戏、活动，帮助患者与他人分享自身经历，与其他患者之间产生共鸣，进而帮助患者认识、接纳疾病，并采取积极的方式应对，有利于患者社会功能的改善[25]。

虽然结构式团体心理疗法与社会交往训练对脑卒中后抑郁患者具有较好的干预效果，但也存在一定局限性。如结构式团体心理疗法中心理治疗师的工作强度较大，易对干预效果产生影响；两种干预方法均处于团体情境中，无法充分暴露个人问题，无法针对每个患者进行个体化的干预。因此在对患者进行结构式团体心理疗法及社会交往训练的过程中，应注意加强对患者个人问题的关注，在常规护理过程中，加强与患者的沟通交流，深入了解患者的心理状态，并采取相应的干预措施。此外本研究纳入样本量有限，观察时间较短，未来可进一步扩大样本量，并对患者进行长期追踪评估，有利于提高研究结果的准确性。

综上所述，结构式团体心理疗法联合社会交往训练可减轻脑卒中后抑郁患者抑郁、焦虑情绪，提高患者社会功能，未来可考虑将两种干预方式推广，有利于促进脑卒中后抑郁患者康复，改善患者预后。