母乳喂养自我效能在产妇社会支持与产后抑郁的中介效应

陈艳莉 郭娜菲 张 兰

同济大学附属第一妇婴保健院产科，上海 201204

围生期抑郁（perinatal depression，PND）是指从妊娠开始到产后12 个月内发生的心境疾病[1]，产后发生概率是其他阶段的2 倍，且经常未被发现和未经处理[2]，国外产后抑郁（postpartum depression，PPD）患病率达到3.5%～33%，国内为13.1%～16.3%[3]，PPD 会对母婴、家庭及配偶关系的建立，母乳喂养、儿童社交情绪及身体健康等产生负面影响[4-5]。母乳作为喂养婴儿的最佳食品，含有婴儿所需的几乎全部营养成分，对婴儿的认知发展、体格生长、神经发育、免疫防御均有重要意义[6-7]，母乳喂养自我效能（breastfeeding self-efficacy，BSE）是影响母乳喂养率及持续时间的重要因素[8]。研究显示，社会支持可影响产妇的母乳喂养行为，提高母乳喂养率，也可降低产后抑郁的发生率[9-10]。本研究旨在探讨BSE 作为中介变量对产妇社会支持与产后抑郁的作用机制，以期为降低产后抑郁的发生率，促进母乳喂养制订切实有效的干预策略提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用便利抽样法，于2019 年6 月至2020 年4 月选取于同济大学附属第一妇婴保健院产后门诊就诊的2606 名产妇进行问卷调查。纳入标准：①年龄≥18岁；②产后6～8 周；③受孕方式包括自然受孕及人工辅助技术；④可正常交流，能独立完成量表填写；⑤签署知情同意书，自愿参与本研究。排除标准为理解能力障碍，无法独立完成问卷填写。本研究经过医院医学伦理委员会批准。

1.2 研究方法

1.2.1 一般资料调查表 一般资料包括产妇的年龄、产次、分娩方式、是否为计划内怀孕以及目前家庭结构等。

1.2.2 社会支持评定量表（social support rating scale，SSRS）由肖水源[11]于1996 年修订，共10 个条目，包括主观支持、客观支持、对社会支持的利用程度3 个维度，量表12～65 分，一般认为总分为30～40 分具有满意的社会支持度，20～29 分为具有一般社会支持度，＜20 分为获得社会支持较少。量表Cronbach’s α 系数为0.945。

1.2.3 母乳喂养自我效能量表（breastfeeding self-efficacy scale，BSES）由Dennis 等[12]于1999 年编制，经戴晓娜等[13]翻译，共30 个条目，包含母乳喂养技能和内心活动2 个维度，总分30～150 分，得分越高BSE 越高，量表Cronbach’s α 系数为0.971。

1.2.4 爱丁堡产后抑郁量表（Edinburgh postnatal depression scale，EPDS）由英国学者Cox 等[14]于1987 年编制，共10 个条目，汉化后得到广泛使用[15]，可评估产妇的抑郁情况，量表总分为0～30 分，0～10 分为轻度抑郁，11～13 分为重度抑郁，本研究评分以≥13 分产妇判定为产后抑郁，量表Cronbach’s α系数为0.878。

1.3 资料收集方法

为确保数据收集过程中的准确性和一致性，共有3 名统一培训的研究人员参加问卷调查。正式调查前，向产妇解释本研究目的并签署知情同意书，所有问卷当场回收并对内容进行逐一检查，对缺失部分当场补齐，双人录入数据。本研究共发放问卷2606 份，排除无效问卷54 份，回收有效问卷2552 份，有效回收率为97.93%。

1.4 统计学方法

本研究采用SPSS 22.0 和AMOS 21.0 进行统计分析，计量资料用均数±标准差（±s）或中位数（四分位数）[M（P25，P75）]表示，计数资料用频数表示。相关性分析采用Spearman 分析，采用AMOS 21.0 建立结构方程，分析BSE 的中介作用，以社会支持为自变量、BSE 为中介变量、产后抑郁为因变量，采用极大似然法进行参数估计。对假设模型的拟合情况进行检验，当满足以下指标时认为模型拟合较好[6]：NC 值，即χ2自由度（degree of freedom）比值（χ2/df）＜5、拟合优度指数（goodness of fit index，GFI）＞0.90、非规范拟合指数（Tucker-Lewis Coefficien，TLI）＞0.90、渐进残差均方和平方根（root mean square residual error of approximation，RMSEA）＜0.08、标准化残差均方和平方根（standardized residual mean root，SRME）＜0.08；为了更好地检验中介效应的显著性，采用5000 个样本的偏差矫正Bootstrap 法计算中介效应置信区间；采用Harman单因子检验进行探索性因子分析。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 产妇社会支持、母乳喂养自我效能和产后抑郁现状

在社会支持维度中，产妇社会支持得分为（28.05±5.30），其中客观支持为（7.64±2.69）分，主观支持为（15.26±3.72）分，对社会支持利用程度为（5.15±1.58）分；在BSE 维度中，BSE 得分为（110.80±22.88）分，其中技能为（52.63±12.20）分，内心活动为（58.17±11.59）分；在产后抑郁维度中，产后抑郁为7.00（3.00，12.00）分，其中兴趣缺失为0.00（0.00，1.00）分，焦虑为4.00（2.00，5.00）分，抑郁心境为3.00（1.00，5.00）分。

2.2 产妇社会支持、母乳喂养自我效能和产后抑郁的相关性

Spearman 相关分析显示，社会支持与BSE 呈正相关（r=0.276，P ＜0.01），与产后抑郁呈负相关（r=-0.281，P ＜0.01），BSE 与产后抑郁呈负相关（r=-0.379，P ＜0.01）。见表2。

表2 产妇社会支持、母乳喂养自我效能、产后抑郁各维度间的相关分析（n=2552）

2.3 母乳喂养自我效能在产妇社会支持和产后抑郁关系间的中介作用

在本研究模型中，NC 值=8.26、GFI=0.987、TLI=0.965、RMSEA=0.053、SRME=0.064，其中只有NC 值未达到适配要求，这可能和本研究样本量较大有关。当样本量较大时，往往造成χ2变大，因此所构建模型是否达到适配标准需要参考其他的适配度指标。

产妇社会支持对产后抑郁的直接作用值为-0.441，BSE 对产后抑郁的直接效应值为-0.435，社会支持对BSE 的直接效应为0.485。据上述结果，可进一步得知，社会支持通过BSE 对产后抑郁的间接作用值-0.435×0.485=-0.211，总的作用值为-0.211+（-0.441）=-0.652，间接效应占总效应的32.36%。见图1。

图1 母乳喂养自我效能在产妇社会支持与产后抑郁间的路径关系（n=2552）

3 讨论

3.1 孕产妇的社会支持、母乳喂养自我效能和产后抑郁处于中等水平

本研究纳入产妇BSE 得分略低于邱丹群等[16]、黄翠琴等[17]、李怡冰等[18]的研究，整体处于中等水平，可能与本研究纳入人群中初产妇占66.2%有关，在班杜拉的自我效能理论[19]中，影响自我效能因素为直接成败经验、替代经验、言语劝说和情绪唤起，其中直接成败体验对自我效能影响最大，初产妇在母乳喂养方面经验欠缺，这可能是导致本研究结果略低于同等研究的原因。本研究孕产妇社会支持处于中等水平，得分低于吴尔等[20]、孙丽媛等[21]的研究，对其内部各维度得分进行分析，主要差距在于主观支持得分。产后抑郁得分与胡绣华等[22]、刘鹭燕等[23]的研究结果基本一致，本研究中焦虑维度得分高于其他维度，提示焦虑为孕产妇PPD 的主要表现症状，医护人员应重点关注。

3.2 社会支持与母乳喂养自我效能正相关，与产后抑郁负相关，母乳喂养自我效能与产后抑郁负相关

相关分析显示，社会支持与BSE 呈正相关，与产后抑郁呈负相关，社会支持可提升BSE 水平，减轻产后抑郁程度。Maleki-Saghooni 等[24]研究显示社会支持对BSE 有显著影响，有效的社会支持可以帮助母亲树立母乳喂养决心[25]，同伴支持可提升母乳喂养满意度[26]；同时研究显示[27-29]，社会支持缺乏是产后抑郁的一个重要危险因素，而社会支持的存在可以缓解产后抑郁。本研究中BSE 与产后抑郁存在负相关，较高的BSE 可减轻产后抑郁的程度。

3.3 母乳喂养自我效能在社会支持与产后抑郁间起中介作用

本研究引入结构方程模型验证BSE 在社会支持与产后抑郁间起中介作用，得出95%CI（-0.777，-0.147），提示BSE 对妇女PPD 具有直接和间接效应，且BSE是孕产妇社会支持与PPD 的中介变量，良好的社会支持不仅可以提升孕产妇的初始母乳喂养动机，还可以缓解PPD 程度和发病率[24]，医护人员应加强宣教，充分调动家属、同伴等参与到孕产妇的支持照护中；而母乳喂养可以促进母婴之间感情的交流，较高的BSE 可提升产妇自信心，同时母乳喂养可以调节母亲的睡眠模式，缓解产妇因分娩和育儿产生的疲劳，增进母婴感情，缓解PPD 程度，减少PPD 的发生率。因此，医护人员首先要强调家庭支持的重要性，充分调动家属、同伴等参与孕产妇支持中；其次，加强母乳喂养相关健康教育，在孕期加强母乳喂养好处、基本理论知识的学习，在分娩后加强母乳喂养技能的培训，提升产妇BSE；再次，要加强围产期抑郁的筛查和筛查后的专业支持工作，开展及时、专业的处理，降低PPD 对母婴及其家庭的影响。