益气温阳、活血利水法治疗慢性心力衰竭的系统评价再评价

李佳卓 王玉丹 隋艳波 张鸿婷 邹国良 郭丹丹

黑龙江中医药大学，黑龙江哈尔滨 150040

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是各种心脏病发展到终末期出现的一系列临床综合征[1]。虽然现代治疗的理念和手段不断完善，但再入院率和死亡率仍然很高[2]。CHF 患者5 年病死率甚至可达50%以上[3]。有文献表明西药坚持干预可提高心力衰竭死亡率和再入院率[4]。中医在稳定病情、改善心功能、提高生活质量方面具有明显优势。在治疗CHF 上中医把辨证论治和整体观念相结合，《慢性心力衰竭中西医结合诊疗专家共识》[5]指出CHF 的核心病机是虚、瘀、水，其主要治法为益气温阳、活血利水[6]。CHF 对应中医学中的“喘咳”“心水”“水肿”等病名。其病机为心气虚日久累及阳气，导致心阳虚，常伴有脾肾阳虚；气虚推动无力，津液停聚；气虚血液循行无力，阳虚寒凝，瘀血内阻；血不利则为水，水病及血，瘀水相互胶结转化[7]。其主要治法为益气温阳、活血利水[8]。目前已有多篇益气温阳、活血利水法治疗CHF 的系统评价，根据结果可对临床疗效进行评价，并有助于制订相关的临床指南和规范[9]。而系统评价再评价则是对系统评价证据进行综合，所涵盖的信息量更广，同时临床实用性更强[10]。结合已发表的益气温阳、活血利水治疗CHF 的系统评价，其方法学质量和证据质量的可靠性尚不清楚，为保证使用所得证据的正确性，需开展系统评价再评价[11]。

1 资料与方法

1.1 文献纳入标椎

1.1.1 研究类型 基于随机对照试验的中英文meta 分析或系统评价。

1.1.2 研究对象 符合美国心脏病协会纽约分级标准确诊的CHF 患者，不限制患者的性别、年龄、病程等。

1.1.3 干预措施 试验组：采用益气温阳、活血利水类中药（无论单用或联用西药治疗）；对照组：西药常规治疗或空白对照。

1.1.4 结局指标 主要结局指标：①临床综合疗效；②左室射血分数。次要结局指标：①左室舒张末期内径；②血浆N-末端脑钠肽前体；③脑钠肽；④6 min 步行距离；⑤不良反应。

1.2 文献排除标准

①重复发表的文献；②文献类型为系统评价再评价；③系统评价中缺少主要结局指标；④动物实验研究；⑤干预措施为其他中医治法。

1.3 文献检索策略

文献检索以“益气温阳”“活血利水”与“慢性心力衰竭”“心力衰竭”“心衰”“心功能不全”和“meta 分析”“系统评价”“荟萃分析”分别组合为关键词检索中国知网、维普和万方数据库。以invigorate qi，warm yang，promote blood circulation and induce diuresis，chronic heart failure，systematic review，meta analysis 检 索PubMed、Corchrane Library 数据库。检索期限均为建库至2020 年12 月。

1.4 文献筛选和资料提取

由两位评价员在中英文数据库中检索，通过浏览标题及摘要进行初步筛选，然后去除重复文献；对于满足纳入标准的文献下载全文，再次删除不符合的文献，筛选过程中存在争议时，与第3 位评价员商议后决定。资料提取内容主要包括：①基本信息，包括作者、文献发表的时间；②系统评价中纳入文献的数量、纳入的样本量、干预措施、疗程偏倚风险评价工具；③系统评价中合并分析的结果，提取各个结局指标定性或定量的分析结果。

1.5 评价方法

由两位评价员独立使用AMSTAR2 量表[12]对纳入文献的方法学质量进行评价，用GRADE 分级[13]对纳入文献的证据质量进行分级，再进行相互校对，存在争议时，与第3 位评价员商议后决定。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果

初检共获得相关文献207 篇，其中中国知网数据库84 篇、万方数据库78 篇、维普数据库45 篇、Corchrane Library、PubMed 数据库均是0 篇，在剔重、挑选后最终纳入14 个系统评价[14-27]。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程

2.2 纳入研究的基本特征

纳入研究的基本特征见表1。

表1 纳入研究的基本特征

2.3 方法学质量评价

AMSTAR2 评价结果显示7 个条目报告较为完整（≥70%），分别是条目1（100%）、条目4（100%）、条目8（79%）、条目9（100%）、条目11（100%）、条目13（86%）和条目15（93%）。而条目2、条目3、条目7、条目10 和条目16 无纳入研究报告。其他条目均＜70%。详细结果见表2。

表2 AMSTAR2 质量评价结果

2.4 证据质量分级结果

2.4.1 主要结局指标 临床综合疗效结果见表3，益气温阳、活血利水法联合西药常规治疗与常规治疗相比在提高整体疗效方面更有优势。其中研究[17，19，23-24，27]证据级别为中等质量，研究[14-15，18，20-22，26]证据级别为低质量，研究[16]证据级别为极低质量。左室射血分数结果见表4，采用益气温阳、活血利水法联合西药常规治疗与常规治疗相比有更好的疗效。其中研究[15，17，19，23，25，27]证据级别为低质量，研究[14，16，18，20-22，24，26]证据质量为极低质量。

表3 临床综合疗效的meta 分析和GRADE 分级结果

表4 左室射血分数的meta 分析和GRADE 分级结果

2.4.2 次要结局指标 次要结局指标证据质量评价见表5。中等质量有2 个，提示采用益气温阳、活血利水法联合西药治疗在改善左室舒张末期内径方面优于单纯的西医治疗。低质量和极低质量都显示两组结果有差异，在4 个结局指标中益气温阳、活血利水法联合西医治疗均优于单纯的西医常规治疗。在不良反应方面未进行评价，其中5 篇纳入的研究对不良反应进行了描述分析。

表5 按GRADE 分级的次要结局指标比较

3 讨论

CHF 是多种心血管疾病发展的终末阶段，随着医疗技术的发展，患者的生存率显著增加，同时导致CHF 发病率的上升。现代医学认为其发病机制主要是神经体液代偿机制，即交感神经兴奋，肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，从而加速心率，增加心排血量，但同时加重了对心肌的损伤，促发心肌重构[28]。对CHF 的治疗主要是阻断神经内分泌的过分激活，治疗效果显著，但并不持久，容易产生耐药性。中医认为CHF 的病机可用“虚”“瘀”“水”，心气不足则血瘀，血瘀则水停心下致喘咳水肿[29]。治疗心力衰竭以益气温阳、活血利水为原则[30]，取得了一定疗效。根据所纳入的文献显示，用益气温阳、活血利水法治疗CHF 在临床总有效率、提高左室射血分数、改善6 min 步行距离以及降低血浆N-末端脑钠肽前体方面优于西药常规治疗，为临床运用益气温阳、活血利水法治疗CHF 提供了参考。

用AMSTAR2 量表对纳入研究的方法学质量进行评价的过程中发现以下几点问题：①前期研究方案严重缺失，纳入的14 篇系统评价均未报道研究方法是否在实施前就已确定，以及是否与计划书不一致的情况，AMSTAR2 要求提前注册或发表研究计划并按计划书实施可降低偏倚风险。②文献检索不全面，50%的文献检索未补充检索灰色文献、参考文献以及咨询专家等，降低了其科学性与严谨性。③纳入的14 篇文献均未提供排出文献的清单，部分文献提供了排出理由，但未提供排出文献的清单。④均未报道系统评价纳入研究的资金来源，未考虑基金资助对随机对照试验结果的影响。⑤忽视了单个研究偏倚风险对meta分析结果的影响，未调查存在的偏倚风险对总效应的影响。⑥未报道任何潜在的利益冲突，让使用者不能了解利益冲突对结果的影响。

使用GRADE 系统对纳入的14 篇研究的7 个结局指标进行评价，选用临床综合疗效和左室射血分数为主要评价指标。剩下的为次要结局指标。7 个结局指标的结果都对益气温阳、活血利水法疗效给予肯定，显示采用益气温阳、活血利水法联合西药比单纯的常规西药治疗更有优势。但按照GRADE 系统中提供的评价标准，导致结局指标的证据质量降级的主要因素在于偏倚风险，纳入的原始文献在随机、盲法、分配隐藏和随访等方面未进行明确的描述，造成系统评价的局限性很高，进而导致证据质量的降低。另外异质性和不精确性也一定程度上影响着证据质量，使证据质量下降。

本研究的局限性：①目前用益气温阳、活血利水法治疗CHF 的系统评价文献数量少，且纳入的文献在评价方法和证据质量方面存在不足，降低了可信度。②本次研究纳入了中、英文文献，但未检索到相关的灰色文献，增加偏倚产生的可能。③评价人员按照评价标准进行评价的过程中存在主观性，可能产生偏倚进而影响评价结果。

总之，用益气温阳、活血利水法治疗CHF 可提高临床疗效，但方法学质量和证据质量偏低，降低了研究结果的可信度，建议今后进行高质量大样本量的原始研究，得到更可靠的临床证据；同时在撰写系统评价时严格根据AMSTAR2 量表、GRADE 评分进行评价，以提高研究结果的推荐级别。