我院儿童结核病情况及重症结核发病影响因素分析

肖丽涛 徐鸣浩 王艳春 朱婷燕 李全红 杨小涛

1.昆明市儿童医院感染科，云南昆明 650228；2.昆明市儿童医院急诊科，云南昆明 650228；3.昆明市儿童医院药剂科，云南昆明 650228

结核病传染性强，对人类健康特别是儿童造成了极大的危害，2017 年世界卫生组织全球结核病报告显示：新发儿童结核病患者约为104 万例/年，占全球发病总人数的6.9%[1]，作为全球结核病第二高负担国家，中国肺结核患儿情况也不容乐观[2]：全国第四次结核病流行病学调查显示，在0～14 岁的儿童中，活动性肺结核的患病率为91.8/10 万[3]，严峻的防控形势对医务人员的工作有了更高的要求[4]。本研究通过回顾性分析昆明市儿童医院（以下简称“我院”）收治的住院儿童结核患者的临床资料，为制订儿童结核病防治策略提供数据支持。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2016 年1 月至2020 年12 月我院收治的312 例结核病住院患儿为研究对象，对纳入研究对象的一般资料、症状、卡介苗接种史、接触史、诊断分类、营养状况等进行回顾性统计分析。根据疾病严重情况分为重症结核组（87 例）和非重症结核组（225 例）。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①住院患儿年龄＜18 岁，户籍均为云南省；②参考《肺结核诊断》（WS288-2017）[5]确诊或临床诊断为结核病。排除标准：除外潜伏结核感染、疑似、非活动性肺结核及复治结核等患者。

1.3 结核病分型

依据《结核病分类》（WS196-2017）[6]及本研究目的将结核病分为4 型。①肺结核：包括原发性肺结核、气管和支气管结核、结核性胸膜炎,不纳入血行播散性肺结核；②单纯肺外结核：指结核病发生在肺以外一个部位结核，不纳入结核性脑膜炎；③肺结核合并肺外结核；④重症结核病：结核性脑膜炎和血行播散性结核病。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0 软件对所得数据进行统计分析。计数资料以例数或百分比表示，采用χ2检验。采用logistic 回归分析感染重症结核的影响因素。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

2016 年住院患儿74 例，2017 年71 例，2018 年65 例，2019 年57 例，2020 年45 例。312 例患儿中男180 例（57.6%），女132 例（42.3%），男女比例为1.36∶1。2.1.1 年龄分布 住院患儿年龄24 d～17 岁5 个月，中位发病年龄为7.52 岁，其中0～1 岁患儿为44 例（14.1%），＞1～＜3 岁为61 例（19.6%），3～＜7 岁为82 例（26.3%），≥7 岁为125 例（40.1%）。农村人口263 例（87.2%），城镇人口49 例（12.8%），农村与城镇人口比例为5.4∶1，农村人口发生重症结核病比例高于城镇人口；患者户籍来源遍布云南各州市，其中比例最高的前五位依次是昭通62 例（19.9%），昆明42 例（13.5%），红河州40 例（12.8%），曲靖34 例（10.9%），临沧23 例（7.4%）。

2.2 结核病分类

312 例结核病患儿患病分类中以肺结核最多见，为159 例（51%），其余依次为重症结核病87 例（27.9%）、单纯肺外结核（除外结核性脑膜炎）54 例（17.9%）、肺结核合并肺外结核12 例（3.8%）。

2.3 接触史情况

所有患者中有明确结核接触史93 例（29.8%），无明确结核接触史者219 例（70.2%）。结核接触史多来自家庭患结核病成员，包括父亲/母亲50 例（53.8%），祖父/祖母或外祖父/外祖母21 例（22.9%），其他人员22 例（23.6%）。

2.4 卡介苗接种情况

所有患者中有明确卡介苗接种史233 例（74.7%），未接种卡介苗79 例（25.3%）。有卡介苗接种史发生重症结核比例为63.2%（55/87），有卡介苗接种史患者发生非症结核病比例为79.1%（178/225）。

2.5 临床表现与体征

312 例患儿中，最常见的症状为发热和咳嗽，其中发热199 例（63.8%），咳嗽109 例（34.9%），其他表现为疼痛（包括头痛、胸痛、关节痛等）73 例（23.4%），呕吐21 例（6.7%），意识障碍19 例（6.0%）。

2.6 营养状况

在312 例研究对象中，营养状况正常125 例（40%），轻度营养不良86 例（27.6%），中度营养不良58 例（18.6%），重度营养不良43 例（13.8%）。

2.7 结核菌素试验

312 例患者中，行纯化蛋白衍生物（purified protein derivative，PPD）试验208 例，按5 个单位PPD 试验，硬结平均直径＜10 mm 为阴性，≥10 mm 或局部出现双圈、水疱、坏死及淋巴管炎者为阳性，PPD 阳性195 例（93.8%、195/208），PPD 阴性13 例（6.2%、13/208）。

2.8 治疗转归

312 例患儿中，住院天数1～59 d，平均住院日为12.29 d。好转272 例（87.2%），未愈、转院或放弃治疗39 例（12.5%），死亡1 例（0.3%）。

2.9 儿童重症结核发病的影响因素

儿童重症结核的发病与年龄、居住环境、结核接触史、卡介苗接种史、营养状况具有相关性（P ＜0.05）。见表1。

表1 重症结核病相关因素单因素分析[例（%）]

2.10 儿童重症结核发病的危险因素

对儿童重症结核发病的影响因素行二分类logis-tic 回归分析。＞3 岁=0，≤3 岁=1；居住环境：城市=0，农村=1；营养状况：无营养不良=0，营养不良=1；结核接触史：未接触=0，接触=1；卡介苗接种：未接种=0，接种=1。logistic 回归分析显示，年龄、居住环境、营养状况、结核接触史是儿童重症结核发病的危险因素（OR ＞1，P ＜0.05）。卡介苗接种是儿童重症结核发病的保护因素（OR ＜1，P ＜0.05）。见表2。

表2 重症结核病的危险因素分析

3 讨论

儿童结核病患病情况可一定程度反映当地近期结核病流行情况，还能作为远期结核病流行的预测指标[7]，近年来随着我国结核病防治服务体系逐步健全，结核病患者发现和治疗管理日趋完善，发病率呈逐年降低趋势，据原国家卫生计生委2015 年发表统计结果显示[8]，我国的结核报告发病率由2011 年的71.1/10万下降到2015 年的63.4/10 万，年递降率为2.9%，本研究中我院儿童结核住院患者自2016 年度至2020 年度逐年递减，和以上统计结果相吻合，提示本地区结核病的综合防治工作取得了确切的成效。

本研究中的儿童结核的临床表现，仍以发热、咳嗽为主，与儿童常见内科疾病比较无特异性。在儿童结核病类型中，肺结核所占比例最高，提示肺结核仍是儿童结核病最主要的类型。肺外结核病的主要类型为结核性脑膜炎，与国内其他研究报道结果一致[8-10]。

本研究中发病性别女性多于男性，与其他研究结论一致[11]，性别差异影响致病的解释是不同性别对结核杆菌的免疫应答存在差异性，与男女性之间非性激素和性激素的类型和浓度差别密切相关[12]。雌激素分泌不足而导致的免疫力低下可能是潜伏性肺结核发病的风险因素[13]。

本研究提示以≥7 岁患者发病最多见，其次为3～＜7 岁，造成该现象的原因考虑为学校及幼托机构是儿童密集的场所，容易发生结核病聚集性疫情，故应加大对学龄期及学龄前儿童结核感染情况的筛查。

本调查显示，患者最多的地区前两位分别是昭通和昆明地区。昭通患者最多，考虑原因为该地区经济发展相对落后，医疗资源匮乏，相关政策无法完全落实，且人口密度相对高，导致结核病不能得以有效的控制；昆明地区为云南省省会，经济实力强劲，但发病率却排名第二位，考虑可能为昆明的空气污染相对严重，污染环境中的可吸入颗粒物增多及臭氧的减少增加了结核病的发病概率[14]，同时昆明为热点旅游城市，大的人口流动也使得结核病的传播概率大大增加；因此需针对上述地区特点加大结核病科普宣传力度，同时加强基层医疗机构人员对儿童结核病的管理能力，提高结核病的就诊率和治疗依从性[15]。

通过本研究，笔者认为导致儿童重症结核发生的因素很多，其中年龄、居住环境、营养状况、结核接触史均是致其发病的相关危险因素。卡介苗接种具有一定的保护作用。≤3 岁发生重症结核病概率高于其他年龄组，考虑原因为小年龄段儿童免疫系统发育尚未成熟,体液免疫和细胞免疫反应低，易引起结核菌播散，加之其临床表现不典型易造成漏诊误诊，故容易发展为重症结核。因此，对≤3 岁的结核患者或者病因不明具有长期发热、盗汗、体重不升、咳嗽、精神意识改变等症状者，应重点警惕重症结核的可能；相对于城市居民，农村患者发生重症结核的概率更高，可能与环境卫生差、个人卫生习惯、就医不便、结核患者的筛查和防治的依从性不足有关；应避免因治疗时间长、经济负担重、治疗药物毒副作用等因素造成的自行停药。因此应重点在农村开展结核病的宣传教育及督导治疗工作，以减少重症结核的发生。抗结核治疗的效果与患者的营养状况密切相关，原因如下：蛋白质-能量缺乏可影响Th1 细胞介导的免疫反应，并降低体液免疫所产生的抗体亲和力，使机体清除结核菌的能力得到减弱[16]；营养不良低蛋白血症降低了抗结核药物如异烟肼与血浆蛋白的结合，降低了治疗效果[17]；营养不良时肝脏血流灌减少，药物清除率降低，增加了抗结核药物导致的肝毒性的发生[18]。因此，结核病患儿治疗过程中应定期评估儿童的营养状况，尤其关注近期出现不能解释的体重下降或体重不增患儿。结核病患儿的主要暴露源为与其密切接触的家庭成员，婴幼儿在家庭环境中暴露于结核病的风险更高。儿童通常在暴露和感染后的1 年内发病，故儿童结核病通常为近期接触[19]。本研究中，有结核病密切接触史的患儿发生重症结核病的比例较非重症高，与国内相关研究一致[20]。因此对于怀疑或明确诊断的结核病患儿，应重点关注家庭中可能存在的传染源。

卡介苗为目前唯一临床应用于结核病预防的疫苗[21]，人体接种后产生一次微弱的原发性感染从而产生特异性免疫力达到预防结核发病的作用[22]。卡介苗对儿童的保护作用更为确切，卡介苗儿童结核性脑膜炎和粟粒性肺结核的保护率在80%以上，机制可能为卡介苗通过Th1 细胞为细胞介导的免疫反应提供了保护作用[23]。对于重染或再染的结核患者，卡介苗可以阻止强毒菌株感染后菌血症的发生，对内源性复燃的发病有预防作用[24]。本研究中，有卡介苗接种史患儿患重症结核病比例低于未接种卡介苗者，因此强调儿童正规的卡介苗接种可极大减少结核的发病，并减少发病后对机体的严重损害。

儿童结核病防治是“终止结核病策略”[25]的一部分，应提高认识，有效防治，以减少结核特别是重症结核在儿童中的发生，最终实现儿童结核病零死亡的远期目标。