外周血D-二聚体在结核性胸膜炎患者中的诊断价值

李江涛 张 焕 郭贝贝 季建蕊

1.河北省胸科医院呼吸三科，河北石家庄 050041；2.河北省胸科医院结核三科，河北石家庄 050041

结核性胸膜炎是临床常见的引起胸腔积液的病因，与结核菌感染引起的变态反应有关，易与其他类型胸腔积液相混淆，影响临床诊治工作[1-2]。胸腔积液中腺苷脱氨酶（adenosine deaminase，ADA）作为诊断结核性胸膜炎的重要指标之一，仍受很多因素影响，如疾病、年龄等[3-4]。血清结核感染T细胞斑点试验（T-cell spot of tuberculosis，T-SPOT.TB）已成为鉴别结核感染的重要手段，但对于结核活动性或潜伏感染的诊断准确性仍有不同[5]。临床工作中发现结核性胸膜炎患者血清D-二聚体明显升高，考虑与患者体内存在异常凝血功能有关。故可将血清D－二聚体的水平作为一项指标来协助诊断结核性胸腔积液。本研究通过回顾性分析明确诊断的胸腔积液患者病例资料，探讨外周血清D-二聚体在结核性胸膜炎患者中的临床诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取河北省胸科医院呼吸科2018年1月至2021年1月收治的204例胸腔积液患者，男164例，女40例。纳入标准：①年龄≥18岁；②所有患者均测定血清D-二聚体、血清T-SPOT.TB、胸腔积液ADA；③所有患者均有胸膜组织病理及抗酸染色结果；④所有病例临床资料完整，诊断结果明确。排除标准：①既往应用生物制剂；②骨髓移植术后；③患有HIV等严重免疫缺陷性疾病。最终诊断：结核性胸膜炎138例；非结核性胸膜炎66例，包括26例炎性胸腔积液、24例心功能不全导致胸腔积液、16例恶性胸腔积液。所有恶性胸腔积液患者均经病理学检查明确诊断。以结核性胸膜炎患者为试验组；以非结核性胸膜炎患者为对照组。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

检测方法：①采用乳胶免疫比浊法测定血清D-二聚体，正常值＜ 0.9 mg/L，阳性为≥0.9 mg/L；②采用酶联免疫斑点法进行血清T-SPOT.TB检测，依据试剂盒说明书完成试验，并判读最终结果；③采用过氧化物酶法测定胸腔积液ADA，正常值＜ 45 U/L，阳性为≥45 U/L；④联合检测时阳性定义：D-二聚体、T-SPOT.TB、ADA任何一项结果阳性则定义为阳性。

1.3 观察指标及评价标准

①结核性胸膜炎：胸膜活检组织病理提示肉芽肿和/或干酪样坏死，并伴胸膜组织抗酸染色阳性[6]，②恶性胸腔积液：胸膜组织病理或胸腔积液脱落细胞学发现肿瘤细胞[7]；③非特异性胸膜炎：胸膜组织无肿瘤及结核相关证据，仅有炎性增厚或炎性细胞浸润等非特异性表现[8]；④灵敏度=真阳性例数/（真阳性+假阴性）例数×100%。特异度=真阴性例数/（真阴性+假阳性）例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0进行统计处理。计量资料用[n（%）]表示，行χ2检验，P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三种指标单独检测的敏感度与特异度比较

单独检测D-二聚体、T-SPOT.TB、ADA的敏感度依次为85.50%、81.20%、65.20%，特异度为21.20%、75.80%、84.80%。D-聚体检测的敏感度最高，与T-SPOT.TB敏感度相近，两者比较差异无统计学意义（χ2=0.470，P＞ 0.05）；D-二聚体的特异度明显低于ADA、T-SPOT.TB，差异有统计学意义（χ2=32.746，13.607，P＜ 0.05）。ADA诊断的特异度最高，与T-SPOT.TB的特异度相近，但两者比较差异无统计学意义（χ2=0.862，P＞ 0.05）。因此单独应用D-二聚体诊断结核性胸膜炎临床价值不大。见表2。

表2 三种指标单独检测的敏感度与特异度比较

2.2 两项指标联合检测的敏感度与特异度比较

对于D-二聚体、T-SPOT.TB、ADA三项指标，两种指标联合检测结果其敏感度均较单独检测显著提高，差异有统计学意义（χ2=13.043，16.508，8.431，均P＜ 0.05）；其中D-二聚体+T-SPOT.TB诊断结核性胸膜炎的敏感度最高，为98.60%，其次为ADA+T-SPOT.TB诊断的敏感度为95.70%，但两者比较，差异无统计学意义（χ2=6.900，P=0.214）。两种指标联合检测的特异度均较单独检测的特异度降低；任意两种方法联合检测的特异度比较，差异有统计学意义（χ2=16.636，P=0.000）。ADA+TSPOT.TB检测特异度最高，但低于单独检测ADA或T-SPOT.TB，与单项ADA的特异度比较，差异有统计学意义（χ2=4.889，P=0.027），与单项T-SPOT.TB的特异度比较，差异无统计学意义（χ2=1.746，P=0.186）。见表3。

表3 两项指标联合检测的敏感度与特异度比较

2.3 三种指标联合检测的敏感度与特异度比较

三种指标联合检测的敏感度为98.60%，与任意两种方法联合检测的敏感度比较，差异无统计学意义（χ2=10.575，P=0.114）；三种方法联合检测的特异度仅为18.20%，显著低于单项D-二聚体、ADA、T-SPOT.TB检测的特异度（χ2=49.91，P=0.031），也 显著 低于ADA联合T-SPOT.TB检测的特异度，差异有统计学意义（χ2=12.438，P=0.025）。见表4。

表4 三种指标联合检测的敏感度与特异度比较

3 讨论

结核性胸膜炎确诊的主要方法包括胸膜活检组织病理、结核菌培养；但在基层医院未普及内科胸腔镜检查，无法及时进行胸膜组织病理诊断；而结核分枝杆菌培养耗时长且阳性率低[9]。因此，需要一种准确、快速的检测方法辅助诊断结核性胸腔积液。常用鉴别指标包括胸腔积液ADA、血清T-SPOT.TB，但两者的诊断效能均有其不足之处。临床中发现结核性胸膜炎患者血清D-二聚体明显升高，故可尝试将血清D-二聚体的水平作为一项指标来辅助诊断结核性胸腔积液。

结核性胸膜炎患者胸腔积液中ADA是目前区分胸腔积液性质重要的辅助诊断指标。当发生结核性胸膜炎时，体内T淋巴细胞激活免疫反应，进而胸膜淋巴细胞，尤其是CD4+淋巴细胞短期、快速增殖，而淋巴细胞内ADA含量较高；因此，胸腔积液中ADA水平升高时，排除其他疾病可能性后，可确诊结核性胸膜炎。房三友等[10]研究表明，结核性胸腔积液中ADA含量明显高于恶性胸腔积液。国内公认的胸腔积液ADA诊断的阳性阈值为45 U/L。有关研究发现胸腔积液ADA诊断的阳性阈值受到年龄、免疫力等因素影响[4]；某些疾病因素，如脓胸、类风湿性关节炎等同样影响胸腔积液ADA的水平[11]。因此，单独应用胸腔积液ADA来检测结核性胸膜炎，其诊断效能明显不足，结合本研究研究结果显示，单独应用胸腔积液ADA诊断结核性胸膜炎的敏感度仅为65.20%。

血清T-SPOT.TB技术被广泛应用结核病的鉴别中，但是有关研究[12]提示T-SPOT.TB对于活动性结核、潜伏的结核感染诊断的敏感度及特异度并不一致。陈希等[12]研究发现不同的部位、年龄、地区以及合并症等因素均可影响T-SPOT.TB对结核病的诊断结果。Leung等[13]研究报道了血清T-SPOT.TB对于本国结核性胸膜炎诊断的敏感度、特异度分别为90%、67%。我国相关文献提示单独应用血清T-SPOT.TB对于结核病的诊断效能普遍偏低，考虑可能与我国隐性感染结核病人较多有关，而单独应用血清T-SPOT.TB无法准确地判断活动性结核病或结核的潜伏感染[14-15]。

在研究中发现胸腔积液患者血清中的纤溶系统功能增强；同时发现结核性胸膜炎患者的血清D-二聚体也明显升高[16]。章学毓等[17]研究发现结核性的胸腔积液中D-二聚体含量明显升高，进而导致患者血清中D-二聚体升高。对于胸腔积液患者可尝试应用血清D-二聚体作为检测指标，来辅助鉴别结核性渗出性胸膜炎与其他类型胸腔积液。但结合本研究结果可得出，单独检测外周血D-二聚体对于鉴别结核性胸腔积液有一定的临床价值，但是其诊断的特异度最低，这势必导致误诊率增加，因此可尝试应用D-二聚体与其他指标联合检测进而提高诊断的特异度，减少误诊。本研究结果提示，相比单独检测血清D-二聚体而言，单独检测胸腔积液ADA和血清T-SPOT.TB对于疾病诊断的特异度、敏感度相对较好，表明二者单独检测对于诊断结核性胸腔积液具有重要作用，说明胸腔积液ADA和血清T-SPOT.TB仍是区分、诊断结核性胸腔积液公认的、不可替代的重要检测方法。本研究结果示，任意两项指标联合检测的结果对结核性胸膜炎诊断的敏感度均有所提升，同时特异度降低；三项指标联合检测对于疾病诊断的敏感度仍可提高，但其特异度却有所降低。其中三项指标联合检测和血清D-二聚体联合T-SPOT.TB检测对疾病诊断的敏感度最高，为98.60%，但其特异度均偏低，分别为18.20%和21.20%。胸腔积液ADA联合血清T-SPOT.TB检测诊断的敏感度较高，为95.70%；同时特异度相对较好，为60.60%，显著高于其他两项联合检测的特异度，也显著优于三项联合检测的特异度。就特异度而言，任意联合检测的特异度均低于ADA与T-SPOT.TB单项检测的特异度。所以认为单项检测ADA或T-SPOT.TB对结核性胸膜炎的诊断价值最大，而且这两项联合检测对结核性胸膜炎诊断具有良好的互补性，从而降低漏诊与误诊，但在此基础上增加血清D-二聚体检测并未提高对结核性胸膜炎的诊断价值。

就本研究而言仍存在一定的局限性，如本研究仅仅局限于本院的204例胸腔积液患者，研究的样本量相对较少，仍需纳入多中心的大样本量的研究对象，进一步验证结果的可靠性及准确性。