维持性血液透析患者血浆wPTH水平与CKD-MBD及MIS相关性

高源华 孙晓燕 李海强 齐 栋

1 滨州医学院第二临床学院 山东 烟台 264003；2 滨州医学院附属烟台业达医院血液净化科 山东 烟台 264006;3 烟台毓璜顶医院肾内科 山东 烟台 264000

慢性肾脏病矿物质和骨异常(chronic kidney disease mineral and bone abnormalities ,CKD-MBD)是维持性血液透析(MHD)患者常见的并发症之一，大量临床研究显示CKD-MBD能够增加透析患者的死亡风险。其主要检测指标有甲状旁腺激素(PTH)、钙(Ca)、磷(P)、钙磷乘积(Ca×P)等，其中PTH检测对于控制CKD-MBD的发生发展有着至关重要的作用。因此,制定一个合理的PTH目标值对有效指导CKD-MBD的临床治疗、提高血透患者的生存率非常重要。相关研究显示，PTH第三代检测方法检测的1-84PTH，即完整甲状旁腺激素(whole parathyroid hormone,wPTH)[1],比全段甲状旁腺激素(intact parathyroid hormone,iPTH)在预测CKD 5期患者死亡的作用更强[2]。也有研究显示wPTH升高与患者死亡率增加有关[3]。我国研究也发现，检测wPTH更有利于评估继发性甲状旁腺功能亢进(secondary hyperparathyroidism,SHPT)患者的临床疗效[4]。2013年日本透析治疗学会(JSDT)推荐wPTH目标值为35 pg/mL～150 pg/mL时患者死亡率最低。目前除日本外，包括我国在内的各个国家均未对wPTH的靶目标值提出建议。目前也无关于我国透析人群的相关研究数据。我国和日本人虽均为亚洲黄种人，但考虑文化背景、饮食习惯、生活方式等方面的差异，本研究将探索JSDT所推荐的wPTH目标值是否适用于我国血透人群。

1 一般资料

1.1 研究对象 选择2019年6月至2020年5月在烟台业达医院血液净化科行维持性血液透析的患者156例，其中男81例(51.9 %)，女75例(48.1%)，年龄21～88岁；原发病为慢性肾炎的57例(36.50%)，糖尿病肾病61例(39.10%)，多囊肾20例(12.82%)，其他病因18例(11.58%)。根据wPTH值进行分组：A组(35 pg/mL150 pg/mL)124例。

纳入标准：①年龄大于18周岁；②维持性血透满3个月。排除标准：①有未治愈的恶性肿瘤；②行甲状旁腺切除术复发；③有肝病、自身免疫性疾病及其他严重疾病；④基础数据不全或无法追踪者。本研究已通过烟台业达医院医学伦理委员会审批。

1.2 参考标准 该研究中相关定义、诊断标准及治疗方案参考KDIGO关于CKD-MBD临床实践指南、中国慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指南(2018版)及肾性贫血诊断与治疗中国专家共识(2018修订版)。

1.3 研究指标

1.3.1 血液检测指标 wPTH、iPTH、碱性磷酸酶(ALP)、校正血钙(cCa)、血磷(P)、钙磷乘积(Ca×P)、白蛋白(ALB)、血红蛋白浓度(Hb)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)、血肌酐(CREA)、血尿素氮(UREA)、血尿酸(UA)、甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、β2微球蛋白(β2-MG)、前白蛋白(PALB)、转铁蛋白(TRF)等。当ALB小于40g/L时，采用以下公式校正总钙：cCa(mmol/L)=总Ca(mmol/L)+(40-ALB[g/L])×0.02。

透析前空腹抽取静脉血，其中1管化验PTH的血浆分别用于检测wPTH和iPTH值。采用罗氏601全自动电化学发光分析仪和希思美康xn9000血细胞分析仪及配套的试剂，在采血后2 h内检测。

1.3.2 相关并发症 骨痛、皮肤瘙痒、失眠、不宁腿综合征、皮肤钙化、乏力、骨折、血管钙化、难治性贫血。营养不良炎症评分(malnutrition inflammation score,MIS)标准为：<8分为轻度营养不良；9～18分为中度营养不良；>18 分为重度营养不良。

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较 与B组相比，A组患者平均年龄较高、平均透析龄较低，两组差别有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者一般情况比较

2.2 两组患者血液检测指标比较 与B组比较，A组患者的iPTH、CREA、UREA、P、Ca×P、PALB水平偏低(P<0.05或P<0.01)；wPTH/iPTH比值偏高，两组差别有统计学意义(P<0.01)。两组患者ALP、cCa、ALB、Hb、UA、β2-MG、hs-CRP、血脂差别无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.3 两组患者并发症比较 与B组比较，A组患者的并发症(骨痛、皮肤瘙痒、不宁腿综合征)发生率较低，两组差别有统计学意义(P<0.01)。在骨折、皮肤钙化、血管钙化、难治性贫血、失眠、死亡、乏力方面，两组差别无统计学意义(P>0.05)，见表3。

2.4 两组患者wPTH和iPTH与ALP的相关性 A组患者的wPTH和iPTH均与ALP无相关性(P>0.05)，B组患者的wPTH和iPTH均与ALP呈正相关关系(P<0.01)。见表4。

表2 两组患者血液检测指标比较

表3 两组患者并发症比较/[例(%)]

表4 两组患者wPTH和iPTH与ALP的相关性

2.5 两组患者MIS比较 A组患者的MIS为(3.78±2.89)，B组为(2.56±1.99)。A组MIS高于B组，差别有统计学意义(P<0.05)。表明35 pg/mL150 pg/mL的严重。

3 讨论

随着现代透析技术的进步，透析患者存活时间越来越长。随着透析龄的增加，肾功能逐渐丧失，CKD-MBD发生率增加。它是慢性肾脏病患者常见的严重并发症之一，为一组临床综合征，除SHPT、矿物质及骨代谢异常外，还可出现心脏瓣膜、血管和软组织转移性钙化，导致全因死亡率和心血管死亡率明显增加。较长时间的透析还会引起严重的SHPT，PTH的分泌异常增加可引起残余肾功能下降、骨痛、瘙痒、骨折、钙化防御、难治性贫血、心血管钙化、不宁腿综合征、乏力等严重并发症的发生。相关研究显示贫血、高钙磷乘积、高龄、心血管钙化、继发性甲旁亢、肾性骨病、失眠、高尿毒症毒素水平[5]等均能引起CKD-MBD的发生，增加血透患者的死亡风险。相关文献报道，相比欧美及中国等国家，日本的透析患者总死亡率为最低[6-9]，SHPT的患病率也最低，仅为11.9%。我国透析患者SHPT患病率约为50%[10]。因此依据JSDT的建议的wPTH目标范围来探索其是否符合我国血透人群具有一定的学习意义。

另外，国内外相关研究发现营养不良和微炎症状态密切相关，二者严重影响透析患者的临床预后，因此Kalantar-Zadeh等提出MIS[11]，研究证实其可以准确评估血透患者的营养不良及微炎症状态，并可持续性地预测患者的死亡率和住院率，MIS也是评估血透患者死亡风险的一个有效指标。因此在临床工作中评估血透患者的MIS对于降低血透患者死亡风险有较大的临床意义。

本研究中，wPTH在35～150 pg/mL的患者平均年龄偏大、平均透析龄较短，血P、Ca×P、CREA、UREA平均水平偏低，骨痛、皮肤瘙痒、不宁腿综合征等严重并发症发生明显减少，考虑可能与患者年龄较大、饮食种类较单一、食物摄入量较小、摄入的磷及产生的代谢废物较少、进入透析时间较短有关，还有部分残存肾功能，故发生钙磷代谢紊乱的程度也较低，未发生SHPT或发生了较容易被药物纠正的轻度SHPT；而wPTH>150 pg/mL的患者年龄偏低，透析龄较长，P、Ca×P、CREA、 UREA平均水平偏高，考虑可能与年轻患者饮食摄入种类及数量比老年患者多、活动量较大、产生的代谢废物较、平均透析时间较长有关，故CKD-MBD的严重程度也较高。值得注意的是，患者35 pg/mL150 pg/mL组差别无统计学意义；另外，两组患者的血管钙化、皮肤钙化、难治性贫血、失眠、骨折、乏力等严重并发症的发生率差别也无统计学意义；两组患者的死亡发生率也无明显差别；反而>150 pg/mL组患者的PALB水平和MIS明显优于35 pg/mL150 pg/mL组患者优于35 pg/mL

该研究中还发现，随着iPTH水平的升高，wPTH水平也升高，且wPTH和iPTH均与ALP呈正相关，这与Tan K等[12]、陈慧敏等[13]研究结果一致。

综上所述，JSDT建议的wPTH目标范围仅在该研究人群的CKD-MBD相关的少数临床指标和少数临床表现方面显示出优势，而在CKD-MBD的主要临床表现、临床指标及营养炎症等方面并未表现出明显的优势。35 pg/mL