急性甲醇中毒死亡法医学鉴定一例

刘勇 张忠庆 谭力

近年来，因误服混合甲醇的酒精饮料引起中毒及死亡的案件已被广泛报道。[1]通常甲醇中毒具有群体发病的特点，就诊时很容易确诊。但对于单个发病者，往往由于对误服甲醇中毒所引起的一系列临床病理变化缺乏较全面了解，不注意了解患者近期饮酒史（有些患者根本不知道饮用了假酒）；或因临床经验不足，无法及时诊断采取有效的治疗，造成患者死亡的严重后果，并引发医疗纠纷。同时由于临床资料的不详尽，亦给司法鉴定带来困难，并有可能导致死因鉴定错误。下文拟分享一例急性甲醇中毒案的鉴定体会。

一、案例资料

（一）案情摘要

杜某，男，39岁，2020年5月7日被三楼正在装修的石膏板坠下砸伤头胸部，当场昏迷而被送入某县红十字医院住院治疗。入院查体：神志清，精神可；头顶部软组织稍肿胀，浅表皮肤未见明显破溃及出血，未触及明显骨擦感，局部轻压痛；皮温稍高；鼻根部可见大小约2cm×2cm的皮肤擦伤区，前胸部可见软组织稍肿胀，皮下可见大面积皮肤擦伤，可见少许淤血及瘀斑，局部压痛明显，轻叩击痛等。入院后积极完善相关检查：颅脑CT未见明显异常；肝功化验结果为谷丙氨酸71.4 U/L，天门冬氨酸262.9 U/L，谷氨酰转移酶242.4 U/L。经对症治疗后于13日出院，出院诊断：脑震荡；全身多处软组织擦伤；慢性酒精中毒（肝功能异常）；乙型肝炎。其余无特殊记载。21日凌晨1时20分许因“头晕、双眼失明1小时”再次入院。体检：双侧瞳孔等圆等大，直径约6mm，对光反射迟钝。辅助检查：头颅CT平扫未见明显异常征象；常规心电图无异常。五官科会诊查体：视力无光感，结膜无充血，角膜透明，前房不浅；双侧瞳孔散大，直径约6mm，光反射消失，晶体透明；眼底见双眼视乳头大小正常，界清，无充血，视网膜血管分布正常，未见明显渗出及出血，黄斑区未见明显异常；双眼眼压Tn。建议转上级医院治疗。诊断结果：视力下降原因疑颅脑疾病？球后视神经炎？否认药物中毒史。医生建议到上一级医院就诊，患者当天在转院途中发生昏迷于当晚6时许死亡。

（二）尸体检验

尸表检验：中青年男性尸体，发育正常，营养一般，体型中等；头面部未见明显擦、挫伤痕；双侧球、睑结膜未见出血点；双足内踝及右足背见擦伤；余未检见损伤。

尸体解剖：头皮及皮下未见出血，双侧颞肌未见出血；硬膜外、硬膜下及蛛网膜下腔均未见出血；脑组织稍肿胀，大脑、小脑及桥脑未见出血，颅骨未见骨折；视神经颅内段未见异常，脑垂体未见异常；心重315g，心外膜光滑；心表面见腱斑，范围3cm×2.5cm，心瓣膜未见异常；心腔未见附壁血栓，未见肺动脉栓塞，冠脉开口位置正常，管腔未见狭窄。各瓣膜周径：主动脉瓣5.5cm，二尖瓣9.5cm，三尖瓣13cm，肺动脉瓣7cm；左肌壁厚1.3cm，右肌壁厚0.3cm；心肺表面散在出血点；余各脏器未见明显异常。

组织病理学检验：大脑皮层结构稍疏松，神经细胞间隔增宽；大脑、小脑未见出血、肿瘤、炎细胞浸润等，海马区胶质细胞增多；延髓个别血管周见淋巴细胞围管浸润，视神经未见明显水肿、变性、坏死、出血等异常。心肌细胞未见坏死、间质未见出血及炎细胞浸润，窦房结动脉增厚，管腔重度狭窄；部分肺水肿，部分肺泡腔局部少量出血；肝脏被膜下灶性炎细胞浸润，部分肝细胞空泡样变性；正常肝小叶结构，未见假小叶、肿瘤、出血坏死，汇管区少量炎细胞浸润；肾小球未见玻璃样变，间质局部炎细胞浸润，未见出血；肾上腺三带分界清，未见出血、坏死等，间质局灶炎细胞浸润；余各脏器组织未见明显异常。

复阅颅脑CT显示颅内未见出血、未见颅骨骨折等。

（三）毒物检验

血样中未检出敌敌畏、乙酰甲胺磷、马拉硫磷、乐果、对硫磷、氧乐果、甲胺磷七种有机磷类农药成分；送检血样中未检出地西泮、阿普唑仑、艾司唑仑、三唑仑、咪达唑仑、氟硝西泮六种安定类药物成分。血样中检出甲醇成分，含量为347mg/dL。

（四）鉴定意见

被鉴定人系甲醇急性中毒死亡。

二、讨论

甲醇为一种工业用有机溶剂，在我国工业用酒精中含量较高；急性甲醇中毒，大多是由于食用甲醇勾兑的白酒或因酿酒方法不当致白酒或米酒甲醇含量过高引起抑或职业接触等情况引起。甲醇可经消化道、呼吸道和接触吸收；在体内代谢主要在肝脏，经肝内醇脱氢酶氧化为甲醛，后经醛脱氢酶氧化为甲酸，最终以二氧化碳和水代谢。甲醇代谢产物甲醛、甲酸的毒性分别为甲醇的33倍和6倍。[2]

甲醇中毒所引起的视觉损害和代谢性酸中毒，均主要由代谢产物甲醛和甲酸引起。甲醛对视网膜神经节细胞及视神经有特殊毒性作用，通过影响细胞ATP合成、视神经细胞受损并导致视神经萎缩，严重者可造成双目永久失明。近年来研究表明，甲醇在眼球内的高分布可影响视网膜感光细胞视紫质转换，而导致Müller细胞和光感受器的功能障碍；后经组织病理学发现，甲醇中毒后视神经球后段出现脱髓鞘改变，而不是在视网膜神经细胞。[3]另外，甲酸盐与线粒体细胞色素酶的铁结合，会抑制氧化磷酸化，引起轴浆流中断，导致脑细胞的严重缺氧和坏死，也可引起中毒性视神经病；同时会影响组织细胞内缺氧，使体内乳酸堆积，再加上甲酸的作用而引起严重的代谢性酸中毒，严重者可因呼吸麻痹及衰竭死亡。

本例死者因头晕、双眼失明1小时入院，临床症状仅以突发失明为主要症状。入院眼科检查：视力无光感，结膜无充血，角膜透明，前房不浅；双侧瞳孔散大，直径约6mm，光反射消失，晶体透明；眼底见双眼视乳头大小正常，界清，无充血，视网膜血管分布正常，未见明显渗出及出血，黄斑区未见明显异常；双眼眼压Tn。无视盘充血水肿，头颅CT未见明显异常。经尸检检查视神经未发现水肿等异常表现。虽然甲醇对视神经有特殊毒性作用，但早期对视网膜的损伤很难有特殊性发现。有专业人士通过对2例甲醇中毒性视神经病变的临床特征观察，发现增强磁 共 振 成 像（magnetic resonance imaging，简 称“MRI”）对中毒者双眼视神经检查见早期无特殊，DWI弥散序列才可见信号增高。[4]其中1例中毒后1个月初诊时双眼底均未见明显视盘水肿、充血或萎缩，2个月后眼底才可见双眼视盘苍白，视网膜血管变细，MRI显示双眼视神经轻度强化；另1例中毒1天后就诊双侧视盘边界尚清晰，略充血、色红，黄斑及视网膜未见明显异常，眼部及颅内MRI双侧视神经未见明显强化，脑组织未见异常，但DWI弥散序列可见双侧视神经信号增高。由此可见，对于甲醇中毒眼底及视神经损伤早期发现可能无明显价值，DWI弥散序列可有一定价值，可表现为视神经球后段及眶内段明显弥散受限、高信号，可能视神经损伤致水肿表现。[5]虽CT、MRI检查可作为甲醇中毒视神经损伤的重要检查手段，但早期的诊断价值值得探讨。结合本例甲醇中毒情况，对于甲醇急性中毒患者仅表现双眼视力障碍为主要症状时，临床医生特别是基层医生一定要注意采集饮酒史，特别是追问饮用散酒史，因为甲醇勾兑白酒大部分由小作坊生产极少通过瓶装上市流通；有条件者可考虑进行眼部球后段视神经MRI、DWI检查。

本案例另一个特点是，患者从视力障碍到死亡经历约18小时，死亡迅速；其临床未诊断甲醇中毒，最终通过尸检从所提取的心血中检出甲醇血液浓度为347mg/dL，可以明确患者因甲醇中毒导致严重酸中毒因呼吸麻痹及衰竭死亡。根据甲醇体内代谢规律，甲醇容易被消化道吸收，口服潜伏期一般为12～24小时，这一潜伏期在时间上刚好对应甲醇氧化成甲醛、再转化为甲酸的时间段；而如果假酒内同时含有乙醇，竞争性抑制甲醇的代谢，则可导致潜伏期延迟至24～48h，因此，大多数病患者在超过24h才被确诊。另据有关115例甲醇中毒的调查分析，发病平均潜伏期为4.44d，血液中甲醇平均浓度为3.9mmol/L，死亡病例最短潜伏期仅为0.5h。因此，甲醇中毒严重程度主要关注酒中甲醇浓度、饮酒量相关。[6]本例患者死亡后体内仍检出甲醇浓度为347mg/dL，超出甲醇致死浓度的3倍（71 mg/dL），并在出现视力症状后18小时内死亡，说明其生前大量饮用含甲醇白酒，为重度甲醇中毒患者，病情进展十分迅速，后虽经调查饮酒时间约为死前30小时，但未能追踪其所饮勾兑白酒的情况。由此可见，对于突发双眼视力障碍的单发患者，其病情迅速变化者更要十分警惕，在排除常见脑血管疾病引起视力障碍的疾病后，一定要注意排查甲醇中毒可能；同时要完善辅助检查，如二氧化碳结合力显著降低，若病人有明显的酸中毒可进一步血气分析，若为高AG正常血氯提示代谢性酸中毒则检查血液中甲醇浓度是很好的诊断标准。应对血液中甲醇浓度有辨证的认识，不能仅根据患者体内甲醇浓度水平来评估临床症状严重程度、脑损伤严重程度，因为经过潜伏期大部分摄入的甲醇已被代谢为甲酸，可能血中甲醇含量并不高。甲醇中毒患者的损害程度一方面与生存时间相关，另一方面与摄入甲醇量有关。虽目前甲醇中毒治疗尚无特效解毒剂，但如能早发现、早诊断，采取积极有效的抢救措施（如血液透析等），一般可挽救生命，并降低致残率，提高生活质量，也可尽量避免医疗纠纷。

本案临床诊断及司法鉴定的另一个难点在于有干扰因素存在，因患者本次甲醇中毒前短期内曾遭受过头部外伤并住院治疗，患者第一次由于头部外伤入院，出院后第8天再以“头晕、双眼失明1小时”急诊入院，第二次入院临床医师首先考虑排查颅脑疾病或者球后视神经炎，经复查头部CT无异常后，由于缺乏相应的饮酒病史及其为单发病例，临床医师可能对甲醇中毒认识不准，没有考虑到甲醇中毒可能，病情进展快进而导致死亡的严重后果。同样，法医对于该类的鉴定的难点也在于，本例患者曾有过明确的头部外伤史，死因惯性会考虑颅脑外伤后引起继发性颅脑病变导致死亡的可能，经解剖排除颅脑损伤出血后，组织学除脑水肿及各脏器淤血水肿没有其它特异性发现，包括视神经组织学无特殊改变，在患者自身病变方面发现窦房结动脉重度狭窄，余无特殊，因此，鉴定也曾一度限于困境。有关甲醇中毒易导致脑部受损主要机制为甲酸或甲酸盐抑制和破坏神经细胞对氧的利用，导致脑细胞的严重缺氧和坏死，临床影像学有诊断价值的表现为双侧基底节坏死。其他表现包括脑水肿、脑皮层质白质和灰质坏死、小脑皮质坏死、蛛网膜下腔出血及双侧被盖坏死和脑内出血。[7]RazuinRahimi等对16例因甲醇中毒死亡的尸体解剖发现，1～2天死亡者尸检发现脑水肿以及心、肝、肺等其它脏器组织淤血，余无特殊发现；3～4天死亡的大脑出现严重水肿及脑软化；7天以后死亡的出现明显脑出血；10～14天除了上述改变还出现脑室扩张[8]。因此，甲醇中毒的死亡机制除了严重酸中毒可导致昏迷呼吸衰竭死亡外，另一种可能因脑出血死亡。但对于生存期短的病人不会出现脑出血病理改变，即使出现脑出血也应与脑外伤、病理性脑出血进行鉴别诊断。这一点对于鉴定人来说，也应引起注意，特别是没有临床资料的甲醇中毒死亡个体。

关于本例是否存在医疗过错的分析，《民法典》第一千二百一十八条规定患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。过错行为作为过错责任的一个必不可少的判断标准，具有绝对重要意义，但过错本身也是法学界始终争论不休的一个焦点问题。《民法典》将“医疗过错”界定为指“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务”。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》对医疗机构或者其医务人员的过错认定依据作出了规定：应当依据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定，可以综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素。笔者认为，根据主客观相结合的原则，医疗机构及其医务人员应当仅对其所采取的诊疗方法及所应遵守的医疗规范负有责任，这种判断原则也符合我国国情和医疗现状。

从本例来看，虽然出现了患者死亡的严重后果，但经尸检证实，引起死亡直接死因为急性甲醇中毒引起。患者入院未提供饮酒史且突发昏迷，医疗机构难以进行更加详细的病史询问以获得更多对诊断有利的信息，这给医务人员实施正确诊断带来很大困难；同时，医疗机构为县级机构，没有对甲醇中毒进行检测的条件，即使能确诊，其水平在患者当时病情已经比较危重的状况下仍不能确保可以挽救患者的生命，因而在治疗的同时及时作出了转诊决定，并派车及医护人员护送，诊疗活动过程符合诊疗规范，不存在医疗过错。