万红棉治疗肝肾亏虚型老年膝骨关节炎经验※

崔冰冰,万红棉

(1.山东中医药大学,山东 济南 250355;2.山东省济南市中医医院,山东 济南 250012)

膝骨关节炎(osteoarthritis of knee,KOA)属于中医“膝痹病”范畴,是目前临床诊疗常见的疾病之一,临床症状包括关节僵硬、疼痛、活动功能受限,后期可能会出现关节畸形,使患者生活质量显著降低[1]。近年来随着我国老龄化进程的逐步加快,老年膝骨关节炎患者日益增多,引起针灸从业者广泛关注。现代医学临床常用非甾体抗炎药以镇痛抗炎治疗该病,但可能导致骨髓抑制使病情加重[2]。疾病后期出现关节畸形后常采用关节置换等手术治疗,但老年患者有高手术风险、高手术费用、高术后护理费用及术口感染、术后功能锻炼疼痛、假体破损等困扰。而针灸应用历史悠久,治疗手段多样且安全有效。

万红棉教授,山东省济南市中医医院针灸科主任医师,硕士研究生导师,山东省名中医药专家,具有近30年临床实践的探索和经验累积,擅长以疏肝健脾、补肾益精调神、温以养阳为诊疗思想治疗临床各类病种。万红棉教授(下称“万师”)致力于针灸各方面的研究,诊疗方法方面,注重特色刺灸法的临床应用;灸法方面,挖掘并报道了苇管器隔耳灸疗法,观察鼻灸器治疗鼻炎、核桃灸治疗面瘫的疗效,以及运动灸在临床的广泛运用;针刺方面,对火针三温理论和毫火针留针法的临床应用有深入的研究,此外其应用横骨三针法与温针灸相结合治疗泌尿疾病亦见临床报道。笔者幸以万师作为学术指导老师,于门诊跟师学习两年余,故本文总结其应用毫火针留针法、温针灸结合扶阳固本除痹汤治疗膝骨关节炎经验。该法以脾肾为本、温以养阳为指导原则,将毫针针刺、火针、艾灸与穴位效应四者结合,发挥温阳通滞、补肾益精的疗效,对肝肾亏虚型老年膝骨性关节炎疗效较佳。

1 学术思想

1.1 万师认为本病应从阳论治,重在温阳通滞 膝骨关节炎属于中医“痹证”范畴。«素问·痹论»载:“所谓痹者,各以其时,重感于风寒湿之气也。”“风寒湿三气杂至,合而为痹也。其风气胜者为行痹,寒气胜者为痛痹,湿气胜者为着痹也。”[3]万师认为,本病病因多为风寒湿邪气夹杂,不通则痛;患者年老肝肾亏损,阴津气血衰减,不能补养阳气,不荣则痛。«素问·阴阳应象大论»云:“年四十,而阴气自半也,起居衰矣。”说明年过四十岁,阴气衰减,不能维系在外阳气,阳气散耗缺损。本虚加风寒湿邪耗损阳气,导致筋骨不利,阳耗阴衰,无力推动气血运行,以充养阴津,表现为患部双膝疼痛难行,同时常伴心神郁滞症状如失眠、焦虑、抑郁等。老年膝骨关节炎实为本虚标实、缠绵难愈、顽固难治之病,故治疗时先以治标为主,温以养阳,温阳通滞。«素问·阴阳应象大论»云“阳生阴长,阳杀阴藏”,阳气可保证气血运行,不但可改善膝骨关节疼痛和关节受限,还能缓解心神瘀滞症状。

1.2 治病求本,温通脾肾为本,兼以温养阴津气血脾为后天之本,气血生化之源,津液输布之枢纽;肾为先天之本,主骨生髓藏精;肝主筋,本病虽属“经筋病”范畴,但年老肾虚久病,病位可由筋延深及骨,肝肾同源,故须强筋壮骨填精。脾阳肾阳合为一身之阳,温通脾肾之阳即能温养阴津以资气血津液生化,温阳柔筋止痛。万师治疗本病时选用关元、太溪、足三里、阳陵泉、阴陵泉等穴位采用毫火针留针联合温针灸以振奋脾肾阳气,并倡导针药并用,年老体虚者可酌情使用温补脾肾助阳化气的方剂以治病求本。

2 临证经验

2.1 万师有机结合毫火针留针法与温针灸法,配伍10个临床经验效穴湿阳通滞 温,温以养阳,指在针刺穴位的基础上,创造性地运用毫火针留针法结合温针灸这一特色刺灸法达到多效温养脾肾之阳的效果;通,指在温阳法和穴位针刺效应的助力下,贯通一身筋骨气血之虚瘀夹杂,通导风寒湿邪之凝滞邪气,同时使精神得以调养。火针可调节阴阳、激发阳气、温通经络、行气活血[4-5]。«灵枢·官针»云:“焠刺者,刺燔针则取痹也。”火针是针与灸的有机结合,具有祛寒除湿、活血化瘀、消肿止痛、消癥散结、益肾壮阳等功效,温以助阳化气使气机调畅、津液输布,从而达到祛散风寒湿邪、调和阴阳脉络之功。潘杰灵等[6]认为,毫火针是火针针具发展史上又一大突破,较传统火针具有诸多优势,如穴位效应强、入针即得气、起效快,且兼具毫针和火针之长。痹以久留,留刺法有效延长了毫火针疗效时间,适用于痹证治疗。郑美等[7]通过临床观察认为,毫火针治疗KOA的总体疗效优于常规针刺。毫火针的作用机制为,在进针瞬间有高温得凝作用,留针时温热循经、循病变部位传导,进针后发挥强力温补作用[8]。温针灸具有针刺和艾灸的协同作用,可通过针刺膝关节局部腧穴以疏通经络、活血止痛,改善膝关节肌肉痉挛症状,且可将艾灸温热效应通过针体传导至穴位以温通止痛,改善局部血液运行,促进毛细血管扩张,从而改善血液循环,促进炎症吸收[9]。10个效穴中,关元为保健要穴,可培元固本、补益精血、调理冲任、调整肝脾肾三经、镇静安神。孙浩等[10]研究表明,艾灸关元有一定的抗焦虑作用。何健才[11]研究发现,针刺关元可影响中枢及外周胃促生长素(Gh)的阳性表达,影响相关抗炎及免疫物质的合成释放,整体调节神经-内分泌-免疫网络系统,达到抗焦虑作用。悬钟为髓会,为补肾填髓益精要穴。太溪偏补,为肾之原穴,可使肾气流通。毫火针留针加温针灸太溪、关元可温肾填精、强筋健骨、通痹助阳,升发肾中先天元阳。足三里温补中焦脾土气血,燥化脾湿、升发胃气、激发脾胃后天之阳。风寒湿类疾病病程较长,气滞血瘀病势缠绵难愈,加血海以健脾化湿祛瘀、补血活血、通经活络、调血养神。梁丘舒筋活络、止痛、健脾和胃。局部取内膝眼、犊鼻可祛风散寒、通经止痛、温通经脉。阳陵泉为筋之会,针刺时与阴陵泉针尖相向,可温养经筋气血、通经活络。

2.2 辨证用药:汤剂不可一味补阳,须补肾填精、助阳化气 中医认为,膝骨关节炎的病因为外邪入侵关节部位,导致脏腑功能失调,因此治疗时应当以调整脏腑功能、祛除体内外邪为主要原则[12]。万师提出,虽然适宜的刺灸法温阳通滞效佳,但中老年肝肾亏虚日久,患者若要在缩短病程的同时取得标本兼治的效果,需辅以汤剂以补益肝肾阴精阳气,固本扶元。老年膝骨关节炎患者本阳虚不柔筋,兼外感风寒湿邪伤阳,若选用纯阳药物,虽可在短时间内获得疗效,但其肝肾亏损,阴气自半,实为阴精与阳气同时衰减,辛燥纯阳药物势必耗伤精血阴津,使虚损更甚。因此,万师采用补肾填精、助阳化气之法,自拟扶阳固本除痹汤以补肾益精、温阳通痹,使精生阳、阳化气、精气阳气充足,以推动脏腑功能,达到神聪形健、膝骨痛减轻的目的。

自拟扶阳固本除痹汤组成:肉桂、生姜各9 g,补骨脂、熟地黄、红花、独活、牛膝、秦艽各15 g,肉苁蓉片16 g,龟甲(先煎)、黄芪、当归、地龙、防己各12 g,山萸肉、炙甘草各20 g,鸡血藤30 g,醋乳香、醋没药各10 g,大枣6枚。肉桂、补骨脂、肉苁蓉温扶肝脾肾之阳气,其中肉苁蓉擅长补肝肾之阳且益精血。龟甲、山茱萸、熟地黄补益肝脾肾之阴精,以固本。佐以黄芪、当归、地龙补血活血通经、助阳化气,鸡血藤、乳香、没药、红花活络化瘀止痛,牛膝、防己、独活、秦艽皆可消肿逐瘀、引药下行、祛风除湿、通经止痛,炙甘草补阴缓急止痛,大枣、生姜表里相须。诸药共用,奏补肾填精、助阳化气通滞之功。疼痛明显者,常加延胡索以配伍当归以活血行气止痛,加白芍配炙甘草以补阴缓急止痛;腰膝酸软、肾阳虚甚者,加淫羊藿、桑寄生、杜仲、巴戟天补肾壮阳;阴精不足者,加生地黄、女贞子、枸杞子、山药补肾益精;寒痹明显者,加桂枝、制附子、川乌、草乌温经散寒;着痹较重者,加赤茯苓、独活、薏苡仁消肿祛湿;行痹者,加防风、僵蚕、川芎等祛风通络。

3 病案举隅

患者,男,67岁,2020年9月3日于济南市中医医院针灸科门诊初诊。患者因上班骑车受风寒,双膝关节发凉、疼痛6年余,两周前因出汗后吹风致膝关节疼痛加重。患者平素腰膝酸软,下肢双膝关节活动不利、隐痛、沉着、乏力,每遇风寒湿天气疼痛加剧,时有耳鸣眩晕,久病精神忧郁,情绪易激。曾自贴膏药效果不显,骨科医嘱服用依托考昔片、美洛昔康片和盐酸氨基葡萄糖镇痛消炎,阿普唑仑片镇静安眠,玻璃酸钠注射液镇痛,但作用不持久,接受常规针刺效果缓慢,遇风寒湿反复发作。刻下症:双膝疼痛难行,上楼梯及久站、久行后疼痛,晨起时僵硬,活动1 min左右后僵硬稍缓解,右膝为甚,神情烦躁易激动,夜尿多,大便干,纳可,眠差,夜间痛甚时入睡困难,舌暗红,苔薄白,右尺脉沉迟,左关弦细。查体:膝关节屈曲活动受限(左膝活动度110°,右膝75°),疼痛最高评分7分,精神焦虑评分68.5分,双侧膝眼压痛,浮髌试验(－),研磨试验(＋),抽屉试验(－),双下肢肌力及肌张力正常,足背动脉搏动正常。辅助检查:双膝关节X线片示双膝关节退行性变,关节间隙少量游离液体,右膝关节面硬化,轻度骨质增生。C-反应蛋白24 mg/L。西医诊断:膝骨关节炎。中医诊断:膝痹,肝肾亏虚、气滞血瘀证。治则:温阳通滞,补肾益精,活血化瘀。取穴:关元、犊鼻、内膝眼、血海、鹤顶、梁丘、阳陵泉、足三里、阴陵泉、太溪。嘱患者取仰卧位,取95%酒精棉球点燃,取0.30 mm×50 mm毫针,针尖烧红约1 cm,迅速直刺上述穴位。根据患者肥瘦情况,调节进针深度为15～30 mm,得气后留针、不行针;阴陵泉与阳陵泉针尖方向相对,随后选取20 cm×1.8 cm的艾条,切成长1 cm的小艾柱,插于针柄点燃,每穴两壮,灸后去除艾灰,同时出针,治疗约40 min。患者下床后自述膝部有缓缓温热感,发凉症状及疼痛减轻,疼痛评分为5分,小范围内屈伸度好转。给予扶阳固本除痹汤加减,原方中肉桂减为6 g,加淫羊藿、巴戟天各9 g,杜仲12 g,白芍15 g,延胡索10 g,3剂,早晚分服。嘱患者治疗后24 h内针刺部位勿碰水,注意休息,避风寒,隔2 d复诊。2020年9月6日二诊:患者膝部发凉、疼痛减轻,膝关节屈伸活动范围增大,查关节屈伸活动度左膝约为90°,右膝约为100°,膝活动度较前好转,疼痛评分为4分。继予上述针灸治疗方案,因该患者久病、疼痛、情绪烦躁,常规针刺加期门(双)、膻中、百会、四神聪、太冲(双)、阿是穴。方药去肉桂、生姜,加黄连片、酸枣仁各12 g,郁金16 g,石菖蒲、首乌藤各9 g,4剂,针药共用,奏疏肝调神之效。2020年9月9日三诊:患者精神可,抑郁焦虑评分为27分,疼痛评分约为2分,双膝关节屈伸活动约120°,仅于上下楼梯时有隐痛,继予以上治疗方案,每周治疗3次,治疗两周,方药7剂。嘱患者避风寒,适劳逸,畅情志。治疗3周后,患者疼痛评分减小至0分,情绪好转精神佳,研磨试验(－),膝关节活动度明显好转,上下楼梯行走灵便。3个月后随访,患者病情平稳,1年后随访,患者未反复发作。

按语:«张氏医通»云:“膝者筋之府……膝痛无有不因肝肾虚者,虚则风寒湿气袭之。”综合此患者脉证及临床资料,年过六旬,平素腰膝酸软,受风寒湿后膝痛发作,故辨病为老年膝痹,证属肝肾亏虚、气滞血瘀,治以温阳通滞、活血化瘀。患者肝肾阴虚,筋失所养,阳气亏虚,筋失温煦,风寒湿瘀滞,为本虚标实。«素问·生气通天论»云:“阳气者,精则养神,柔则养筋。”阐明温阳气可养神柔筋。取10个效穴予刺灸法,以温补脾肾、利水除湿通滞,达温阳补阴、调神舒筋之效,配以扶阳固本除痹汤以温阳固本、除风寒湿痹。

毫火针留针法的高温作用深入患处以温阳通痹,该法不仅发挥毫针针刺的外治刺激作用,留针后的高热余温延长及加强了其温阳通滞疗效,留针不行针是为了减轻烧灼肌肉纤维引起的疼痛和创伤。阳陵泉、阴陵泉针刺时针尖相向,可使针感效应更强。毫火针进针后行温针灸可使温通作用更加缓和持久,同时有活血功效。因此,该患者治疗第1次后,脾肾阳生,瘀滞郁结得通,活动受限及疼痛减轻。老年膝骨关节炎患者肝肾亏虚,肾主骨,骨骼壮健与肾关系紧密,肾司二便,故常伴随津亏便秘,予酒苁蓉补肝肾、养血、润肠通便,用大剂量鸡血藤活血生血止痛,«饮片新参»载鸡血藤:“祛瘀血,生新血,流利经脉,治暑痧,风血痹证。”研究表明,鸡血藤在骨性关节炎的治疗中使用频率较高[13-15]。患者腰膝酸软、阳虚冷痛,阳虚较甚,加淫羊藿、杜仲、巴戟天补肾阳,白芍缓急止痛兼防津血耗伤,延胡索止痛,全方合用,具有扶阳固本除痹之效。二诊时,患者各症状减轻,但因其久病、疼痛、情绪烦躁,针刺加期门、膻中、百会、四神聪、太冲等疏肝调神,酌加阿是穴活血化瘀止痛,方药去肉桂、生姜,加黄连、郁金、石菖蒲疏肝解郁除烦,酸枣仁、首乌藤养心安神。以上针药结合,可加强调神效果,神御阴阳。三诊时,患者疼痛基本消失,关节活动正常,精神情绪佳,继用前法治疗以巩固疗效。患者脾肾阳生,肝阴得养,气血阴阳精神共济。辨证刺灸和用药,针药联合体现了万师温阳通滞调神的治疗思想。

4 小结

万师治疗膝骨关节炎的主要思路是,通过温通脾肾之阳以补虚,疏通一身风寒湿及筋骨气血瘀滞以泻实。治疗方法方面,灵活搭配临床经验10个效穴,运用毫火针留针法结合温针灸以加强疗效,对于老年肝肾亏虚患者酌情配伍扶阳固本除痹汤温阳补益以治本。针药联用不仅注重温通,培固先天之阳与后天之阳,同时兼顾活血化瘀、疏通筋骨,集温阳、健脾、调神于一体。另外,毫火针具有简、便、廉的特点,与传统火针相比,可操作性强,患者痛苦较小。毫火针留针在毫针的机械刺激基础上延长了火针的良性刺激,留针可使强效温热作用直达患部,而温针灸的保温作用使毫火针留针的温热作用更加温和持久,从10 min持续到30 min左右,从而显著缓解患者疼痛,增强关节活动功能。研究表明,火针和温针灸均可明显减轻KOA患者的临床症状[16]。特色刺灸法与穴位良性叠加运用可明显缓解KOA患者疼痛及活动受限症状,由此可知,毫火针留针法结合温针灸的温阳补虚通滞作用对本虚标实类经筋疾病疗效较好。本治疗经验所用方法可显著减轻患者关节疼痛和受限,提高老年膝骨关节炎患者生活质量,值得临床推广应用。