“地支三合”针刺法治疗带状疱疹后遗神经痛案

杨 丹,宋维健

(四川省广元市中医医院,四川 广元 628000)

带状疱疹后遗神经痛(post-herpetic neuralgia,PHN)指带状疱疹(herpes zoster,HZ)皮疹愈合后持续1个月以上的疼痛,是HZ常见的并发症,9%～34%的HZ患者会发生PHN[1]。PHN好发于中老年人,病程短则数月,长则超过10年,甚至伴随终身,严重影响患者的生活质量。该病属于中医“蛇串疮”“缠腰火丹”“蛇丹”“火带疮”“蜘蛛疮”等范畴。PHN的西医治疗方案以抗抑郁、抗癫痫、麻醉镇痛、维生素等药物为主,但长期应用不良反应较多[2]。中医针刺疗法有降低炎性病灶周围血管通透性,改善患者疼痛的作用[3],临床报道以针刺配合刺络拔罐或穴位注射或热敏灸及针药结合治疗居多,笔者既往临床治疗PHN亦采用此类方法,且均收到良好效果。本文分享的这例PHN患者,经综合治疗后症状明显好转,平素已无疼痛,但后遗神经痛,阴雨天气时疼痛难忍。采用多种针刺治疗手段如针刺、拔罐、夹脊穴穴位注射、热敏灸及口服中药等,但疗效均未满意,亦采用特殊取穴方法如子午流注开穴法、灵龟八法开穴法等时间针刺法,也未收良效。请教上级医师后,采用“地支三合”针刺法收到奇效,此后采用该方法治疗PHN均收良效,且在HZ急性期及恢复期使用止痛疗效更好,治疗疗程明显缩短。笔者查阅文献发现,中国知网及万方数据知识服务平台均未见“地支三合”针刺法相关报道,因采用该法治疗HZ病例数尚在积累阶段,故将采用该法治疗的第1例PHN患者的诊疗过程分享如下,以供同道参阅。

1 病案资料

患者,女,44岁,2021年3月3日就诊。患者“带状疱疹后遗神经痛”5个月余,主要表现为右侧胸背部及腋窝、腋下部位疼痛,疼痛性质为烧灼样、牵掣样、持续性,伴有疱疹皮损部位麻木感,衣物接触皮肤、阴雨天气时疼痛明显加重,在多家医院及诊所就诊疼痛无改善,口服“加巴喷丁胶囊0.6 g,每日3次,普瑞巴林胶囊150 mg,每日两次”无效,门诊收入我科住院治疗。入院专科查体:右侧乳房及周围、腋窝及腋下、后背部(约T1～7)皮肤HZ皮损后表现,遗留簇状、片状暗褐色色素沉着,局部可见点刺样皮疹,触之刺手,皮损部位疼痛过敏。视觉模拟评分法(VAS)评分8分。舌体淡胖,舌质偏暗,舌边有齿痕,苔薄白而水润,脉细涩。西医诊断:带状疱疹后遗神经痛。中医诊断:蛇串疮,脾虚失运、余毒未清证。给予针刺、中药及病变节段夹脊穴穴位注射等综合治疗1个月后患者出院,出院时右侧背部及腋窝、腋下部位疼痛消失,右侧胸部疼痛明显减轻,平素已无疼痛,但每遇阴雨天气时仍感右侧胸部疼痛难忍,出院后继续门诊治疗,尝试多种针刺方法有一定效果,但迁延未愈。

2021年5月17日再诊:患者阴雨天气时右侧胸部疼痛难忍,为烧灼样牵掣痛。舌红,舌尖尤红,少苔,整体脉细数,但右寸脉偏实而有力,右关脉细而软,双尺脉均弱。西医诊断:带状疱疹后遗神经痛。中医诊断:蛇串疮后痛,心肾不交证。在上级医师的指示下,给予“地支三合”针刺法。操作方法:嘱患者呈仰卧位,根据“申子辰合水”,先补左侧通谷、侠溪、内庭以滋肾水,操作结束后患者双尺脉脉力增强,但右侧稍弱于左侧;根据“寅午戌合火”,后泻右侧鱼际、少府、劳宫以泻心火,操作结束后患者疼痛明显减轻,双寸脉基本持平。再刺左侧阴陵泉、公孙、太白,健脾除湿以治本,行平补平泻手法,操作结束后患者双手寸、关、尺六脉持平。留针30 min,出针后诊脉,双手寸、关、尺六脉俱平,患者诉右侧胸部疼痛基本消失。嘱患者取左侧卧位,于T1～7夹脊穴触诊,于阿是穴浅刺,行平补平泻手法;再于胸部触诊,于阿是穴浅刺,行平补平泻,手法操作结束后留针30 min。每周针刺两次,治疗5周后,患者遇阴雨天气时右侧胸部疼痛明显减轻,背部夹脊穴及胸部已无压痛,调整阿是穴为皮肤色素沉着部位。治疗8周后,患者遇阴雨天气时已无胸部疼痛,继续巩固治疗两周。该患者共治疗20次,治疗期间未再发胸部疼痛。治疗结束后随访3个月未再发。

2 讨论

HZ是由长期潜伏在脊髓后根神经节或颅神经节内的水痘-带状疱疹病毒(VZV)经再次激活引起的感染性皮肤病,以沿单侧周围神经分布的簇集性小水泡为主要特征,且常伴明显疼痛[4]。HZ可引起结膜炎、角膜溃疡、角膜炎及PHN,甚至病毒性脑炎与脑膜炎,其中PHN为HN愈合后持续1个月以上的疼痛,为HZ的常见并发症[5]。HZ皮损消退后,部分VZV仍潜伏在神经节,导致皮损局部发生疼痛,9%～34%的HZ患者会遗留PHN[1],约20%患者遗留顽固性神经痛[6]。PHN具有较高的发病率,其发生率随年龄增长而升高,据统计,60岁以上的患者出现PHN的概率为50%,而年龄超过70岁发生PHN的概率则高达75%[1]。PHN是一种神经病理性疼痛综合征[7],临床症状较重,且缠绵难愈,严重影响患者日常生活。PHN的病因复杂,如外周与中枢发生敏化、炎性反应、去传入等[1]。近年来,有研究发现,PHN与T淋巴细胞亚群(CD3＋、CD4＋、CD8＋、CD4＋/CD8＋)及细胞因子表达水平变化有关[8]。PHN的西医治疗主要为镇痛、抗抑郁焦虑及减轻失眠,其中三环类抗抑郁药阿米替林、抗癫痫药加巴喷丁为一线药物,但有头晕、焦虑、嗜睡等不良反应[9-10]。指南推荐普瑞巴林作为PHN的首选治疗药物,但也会引发很多不良反应,如头晕头痛、恶心呕吐、一过性肝功能损伤等[11-12]。

中医认为,该病初期多与肝经郁热、脾经湿热有关,后期则多为气滞血瘀,正如«临证指南医案»所言“郁则气滞,气滞久则必化热”。PHN病程一般较长,病机与火(热)有关,迁延难愈者多为本虚标实证。针灸治疗HZ镇痛作用显著,并能减少后遗神经痛,缩短病程[13],临床多采用针刺或配合其他疗法,如针药并用、针刺配合穴位注射、针刺配合梅花针叩刺、针刺配合电针、针刺配合刺络拔罐、针刺配合刮痧等[14]。针灸治疗PHN的常见配穴原则有远近配穴法、前后配穴法、表里配穴法、上下配穴法、同名经配穴法等,穴位首选阿是穴、夹脊穴,结合辨证取穴,针法有盛氏“祛瘀扶正”针法、疏肝安神针刺法、冯氏排针法与运动针法联合龙虎交战法、火针、电针及综合疗法等[13]。该患者发生PHN后,采用普瑞巴林联合加巴喷丁极量治疗均无效,疑难程度高,尝试多种针刺方法虽有一定效果,但迁延未愈。根据«周易·乾»“同声相应,同气相求”,采用“地支三合”针刺法收到奇效。

“医者,易也”,医易相通。“地支三合”是三地支之间的作用,即“申子辰合水,寅午戌合火,巳酉丑合金,亥卯未合木”。针灸学理论中地支配脏腑,是以一天十二地支与脏腑相配,按各经气血流注顺序配合一天十二个地支时辰,十二脏腑经络配属于一天十二个时辰,一脏腑经络配属于一地支时辰。人体气血运行从中焦开始,上注于肺,然后由肺,经过大肠,胃,脾,心,小肠,膀胱,肾,心包,三焦,胆,肝,再流注到肺;地支从寅时开始,十二时辰为一周。正如«针灸大成·十二经纳地支歌»所载:“肺寅大卯胃辰宫,脾巳心午小未中,申胱酉肾心包戌,亥焦子胆丑肝通。”[15]

«素问·至真要大论»“病机十九条”指出“诸痛痒疮,皆属于心”,而心五行属火,患者为烧灼样牵掣痛,亦当辨为火,但患者双尺脉弱,结合舌脉之象,辨证为心肾不交。虚则补之,实则泻之,虚实夹杂时当先补后泻。根据“地支三合”理论“申子辰合水”,选择十二地支中与水相关的地支申、子、辰,其分别对应足太阳膀胱经、足少阳胆经、足阳明胃经,“阴井木,阳井金”,这3条经脉中五行属水的穴位分别是通谷、侠溪、内庭,故先补左侧通谷、侠溪、内庭,以滋肾水。同理,根据“地支三合”理论“寅午戌合火”,选择十二地支中与火相关的地支寅、午、戌,其分别对应手太阴肺经、手少阴心经、手厥阴心包经,这3条经脉中五行属火的穴位分别是鱼际、少府、劳宫,故后泻右侧鱼际、少府、劳宫,以泻心火。“人与天地相应”[16],常人能随气候变化自行调整体内气血与之相应,该患者每于阴雨天气出现胸部既往HZ区域疼痛,人与天地不能相应,故取足太阴脾经阴陵泉以健脾除湿,使人与天气相应。«灵枢·决气»云:“中焦受气取汁,变化而赤,是谓血。”[16]人体气血运行从中焦开始,上注于肺。脾胃位居中焦,是气机升降的枢纽,清·黄元御言:“脾为己土……脾主消磨,中气旺则胃降而善纳,脾升而善磨……脾升则肾肝亦升。”[17]根据左升右降理论,取左侧足太阴脾经原穴太白(五行属土)补脾气,配合左侧足太阴脾经之络穴公孙以调理脾胃。此外,公孙乃八脉交会穴之一,通冲脉,«素问·骨空论»载:“冲脉者,起于气街,并少阴之经,夹脐上行,至胸中而散。”[18]患者胸痛,取公孙直达病所之意。诸穴合用,疗效叠加,共奏奇效。

“地支三合”针刺法治疗PHN尚属临床首创,团队在首例患者治疗成功后,采用相同理论治疗HZ及其后遗神经痛,疗效明显提高,缩短了治疗疗程,减轻了患者痛苦和经济负担。将此法应用于其他痛证,亦收到良好疗效,但还需进行更多临床观察以完善该理论在针灸学中的应用,提高针灸治疗痛证的临床疗效。