介入治疗医源性损伤股动脉迟发性出血的临床价值

王嘉淇，李美艳，邢佳婧，张彦荣，刘向东，李云松*

(1.河北医科大学基础医学院2018级，河北 石家庄 050017；2.河北医科大学第三医院血管外科，河北 石家庄 050051)

股静脉及股动脉穿刺是临床医师具备的常规临床操作基本技能之一，股静脉穿刺损伤临近处的股动脉或分支动脉及股动脉穿刺导致出血是常见的并发症，常规压迫穿刺点及周围组织可获得较好的止血效果，但少部分患者在压迫止血后又出现迟发性出血[1-2]。总结分析河北医科大学第三医院医源性损伤股动脉迟发性出血患者11例的介入治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2015年1月—2020年12月河北医科大学第三医院股静脉穿刺损伤临近处的动脉出血在行穿刺部位压迫止血未获成功采取介入治疗的患者11例临床资料，见表1。

表1 11例患者临床资料

1.2介入治疗方法 采用Siemens Axiom Artis Zee Floor DSA机透视下操作，腹股沟区常规消毒铺单，seldinger法穿刺非损伤侧股动脉，置入导丝及导管，在导丝导引导管操作下“翻山”至损伤侧股总动脉、股深动脉、股浅动脉造影，根据动脉损伤及出血特点选择合适的介入治疗治疗方法。

介入治疗方法一(简称方法一) 损伤动脉栓塞术：利用同轴导管技术，将微导管超选择置于损伤小动脉内，透视下注入栓塞微球或置入微栓塞弹簧钢圈，置入微栓塞钢圈的个数以阻断血流为宜。

介入治疗方法二(简称方法二) 凝血酶注射术：超声引导穿刺假性动脉瘤瘤腔，超声下动态观察注入凝血酶至瘤腔内血流信号消失及股动脉通往假性动脉瘤的破口或瘤颈不显影。

介入治疗方法三(简称方法三) 血管缝合器闭合术：在动脉造影“路图(ROOD MAP)”或超声导引下，穿刺假性动脉瘤瘤腔成功后，置入导丝，通过调节导丝头方向，将导丝通过假性动脉瘤破口置于股动脉内，沿导丝置入血管缝合器(美国雅培公司生产)，按血管缝合器使用方法，缝合破口。

介入治疗方法四(简称方法四) 球囊导管阻断出血点上游动脉血流+出血点压迫术：用导丝交换球囊，透视下“路图”引导下置于出血点以上动脉，透视下打起球囊，阻断血流15～30 min，球囊撤出后继续按压穿刺点15 min以上，再行造影评估止血效果，如仍有出血或少量出血，可重复以上操作，可延长球囊阻断时间，或延长按压穿刺点时间。

1.3研究方法 总结股静脉穿刺损伤股动脉的有关因素，包括患者体型(肥胖、消瘦、标准)、股静脉/股动脉穿刺点位置(低于腹股沟区皮肤皱褶处以下3 cm为穿刺点偏低)、穿刺次数、术后是否存在抗凝及溶栓治疗；总结迟发性出血时间(简称出血时间)及动脉造影出血特点(“小点片”状造影剂外溢说明破口较小(破口直径小于1 mm)，出血速度较慢；“大片”状造影剂外溢说明破口较大(破口直径大于1 mm)，出血速度较快，造影剂很快扩散入周围组织，尚未形成“囊袋样”聚集；“囊袋”状造影剂外溢说明破口较大(直径大于1 mm)，出血后在血肿的基础上形成一个或多个大小不等的局限性假性“瘤腔”，也称作“假性动脉瘤”)；总结损伤动脉的介入治疗效果(止血是否成功，术后1个月、3个月随访有无复发)。

2 结 果

2.1损伤类型 股静脉穿刺损伤股动脉迟发性出血的8例，股动脉穿刺损伤股动脉迟发性出血3例；穿刺损伤股动脉有关因素，体型6例肥胖体型，4例消瘦体型，1例标准体型；穿刺点位置9例偏低，2例正常；穿刺次数6例穿刺2次，5例穿刺3次；抗凝溶栓治疗9例术后行抗凝治疗，2例行溶栓治疗。迟发性出血中9例出血时间为2 d，2例为3 d。

2.2损伤股动脉及出血的特点 5例损伤股动脉分支小动脉(4例损伤1支，1例损伤2支)，出血特点为“小点片状”造影剂外溢；5例损伤股动脉主干，出血特点为造影剂呈“囊袋”状外溢，形成假性动脉瘤，其中4例破口较大，1例破口相对较小。1例损伤股深动脉，造影剂呈“大片”状外溢。

2.3损伤股动脉的介入治疗效果 11例患者均止血成功，其中5例应用方法一(典型病例治疗经过详见图1A～1C)，2例应用方法二(典型病例治疗经过详见图2A～2C)，3例应用方法三(典型病例治疗经过详见图3A～3C)，1例应用方法四(典型病例治疗经过详见图4A～4C)。10例患者术后1、3个月随访均无复发,1例(患者4)术后2周后死亡，死亡原因为肝衰竭继发多脏器衰竭。

表2 医源性损伤股动脉迟发性出血的有关因素、出血时间、出血特点、介入治疗效果

图 1 典型治疗病例,患者1A.右下肢动脉造影,可见右旋股内侧动脉的一分支动脉(闭孔外侧动脉)呈点状造影剂缓慢外溢;B.经微导管超选择置入微栓塞弹簧钢圈2个栓塞该分支小动脉,再次造影发现一新细小分支动脉呈小片状造影剂外溢,置入微栓塞弹簧钢1个;C.右股总动脉造影复查可见以上2支小分支动脉造影剂外溢均消失图2 典型治疗病例,患者2A.下肢动脉彩色超声显示右股动脉血流经破口进入2个互相交通的假性动脉瘤瘤腔;B.超声引导下分别穿刺2个假性动脉瘤瘤腔,并向瘤腔内注入凝血酶,直至充满瘤腔;C. 股动脉破口消失,2个假性动脉瘤瘤腔内见混杂回声及高回声信号,未见血流信号

3 讨 论

迟发性出血是指在外科手术后或其它血管有创操作24 h后发生的出血称为迟发性出血[3-4]。本研究11例患者损伤股动脉后发生出血时间均在2 d以上，即超过了24 h，故为医源性股动脉损伤迟发性出血。通常股静脉穿刺操作中损伤股动脉及股动脉穿刺损伤股动脉后发生出血如能及早发现，采用压迫穿刺点血管周围软组织，多数可自行止血，但如果原发疾病治疗存在抗凝或溶栓的治疗过程中发生的出血，按压止血的效果往往不明显，且由于血肿的影响，患者有非常强的疼痛感、焦虑感及恐惧感，所以医源性损伤股动脉后发生的迟发性出血这种并发症需及时治疗，同时也应分析股静脉穿刺操作及股动脉穿刺操作中损伤股动脉的影响因素，从而降低损伤概率，也降低迟发性出血的发生概率[5-7]。

医源性损伤股动脉引起的迟发性出血影响因素：穿刺点偏低、穿刺次数增多、穿刺位置较深。下腔静脉滤器股静脉入路，通常穿刺股总静脉，是在明确穿刺股总动脉的位置偏内侧0.5 cm，如果穿刺点偏低就是穿刺股浅静脉了，穿刺股总静脉与穿刺股浅静脉比较，优点在于可以尽可能避开股浅动脉的小分支动脉，因为股总动脉的解剖特点是直径大、长度短、位置表浅、小分支动脉少，股深动脉、股浅动脉直径相对较小、长度较长、位置相对较深、小分支动脉多[8-12]。体型肥胖患者股静脉穿刺点偏低是由于按压右股总动脉困难，选择右股总静脉穿刺点困难，下意识地下移穿刺点，成为穿刺股浅静脉，增大了穿刺损伤分支小动脉的概率。体型消瘦患者股静脉穿刺点偏低是由于避免穿刺针进入腹腔，从而选择了股静脉穿刺点下移，也成为穿刺股浅静脉损伤股动脉的重要因素。股浅动脉与邻近处股浅静脉的距离及深度变异较大，尤其消瘦患者，动脉与静脉的距离明显缩小，如果再按照股总动脉内侧0.5 cm穿刺股总静脉的经验穿刺股浅静脉的成功率会明显降低，即增大了穿刺次数、增加了穿刺深度，所以也增加了穿刺损伤股动脉的概率。股动脉的穿刺时，穿刺针在从动脉前壁进入血管腔后，如果经验较少，继续向下、向前穿刺，针尖极易穿过血管后壁，从而损伤血管后壁，可能造成血管后壁周围软组织血肿形成。在抗凝或溶栓治疗的过程中，凝血功能常被抑止，损伤的小动脉及股动脉主干血肿暂时性、非彻底性的止血转化为出血，成为迟发性出血最重要的因素。所以在分析了引起导致医源性股动脉损伤的因素，本研究在行股血管穿刺操作中应注意肥胖或消瘦患者股静脉或股动脉穿刺点选择不宜过低，穿刺深度不宜太深，穿刺次数不宜过多。为了提高非标准体型患者股静脉或股动脉穿刺成功率，可选择在超声引导下行股静脉或股动脉安全有效的穿刺，对今后的临床工作从根源上降低医源性损伤股动脉的发生率具有重要意义[13-16]。

医源性损伤股动脉的介入治疗效果：本研究采用4种介入治疗方法对医源性股动脉损伤的11例患者进行了治疗，均止血成功，且安全、有效。获得较满意的疗效是根据下肢动脉造影针对股动脉动脉损伤出血的不同特点采取不同介入治疗方法的重要依据。方法一适用于股动脉分支小动脉损伤出血的介入治疗，方法二适用于股动脉主干损伤破口相对较小的假性动脉瘤或多发瘤腔闭塞治疗，方法三适用于股动脉主干损伤破口相对较大的假性动脉瘤破口缝合治疗，方法四适用于股动脉主干损伤出血并未形成假性动脉瘤的治疗，也可在介入治疗方法一、二、三治疗效果不佳或失败后应用。以上应用方法的具体应用选择需遵循创伤小、操作简单、经济实用的治疗原则，例如本研究5例造影出血的特点为“囊袋”状造影剂外溢的患者，我们均首先使用方法二治疗，2例取得了成功，3例效果不满意的患者换用方法三取得了成功，但方法二是本研究四种介入治疗方法中创伤最小、操作最简单、治疗费用最低的一种方法，故此类患者的治疗首选方法二。此外，治疗动脉损伤常用的方法还包括覆膜支架腔内隔绝介入治疗术及假性动脉瘤外科切除术等治疗方法[17-20]。覆膜支架腔内隔绝治疗术适用于大多数动脉出血的治疗，但本研究11例患者为什么均没有选择应用呢？以治疗难度最大的患者4为例说明原因,患者4由于出血点在右股深动脉靠近与股浅动脉交界处，如果使用覆膜支架，右股深动脉将会被隔绝，股深动脉缺血可能致臀大肌萎缩、功能下降引起疼痛及跛行等并发症，覆膜支架治疗医源性股动脉损伤的临床报道资料较少，我科已经开展了在外伤性下肢动脉损伤中应用覆膜支架的研究，远期通畅率亦在探索中，且覆膜支架费用昂贵，所以我们首先尝试使用方法三治疗，但在超声穿刺血肿引导导丝找寻股动脉破口(超声证实此破口位于股深动脉起始部的背侧)时受阻，未获成功，于是换用方法四，行右股总动脉球囊阻断血流+出血点精准压迫的方法，达到了止血的目的。方法四是术中依靠多年积累的临床经验临时想出来的方法，是否也可以应用于分支小动脉出血的介入治疗，也在探索中，在此提出，以资借鉴。如果以上介入治疗均失败了，还可以采用外科手术切开修复治疗，但创伤相对于介入治疗较大，本研究11例患者应用四种介入治疗方法取得了成功，所以无采用外科手术治疗。

综上所述，本研究11例患者根据下肢动脉造影，针对股动脉损伤及出血的不同特点，采取不同介入治疗方法治疗医源性股动脉损伤出血获得了较好的临床效果。