共同努力 防治肺结核

王华

过去，肺结核是人们闻之色变的一种传染性疾病，限于当时的医疗情况，其病死率非常高。随着医疗水平的提高、生活条件的改善，肺结核的发病率已明显降低。然而，近年来结核病似乎有卷土重来的趋势。作为结核病高负担国家，目前我国结核病防控形势不容乐观。值此第27个世界防治结核病日到来之际，我刊特邀专家撰稿科普结核病相关的防治知识。

刘大爷在20年前，曾经得过肺结核。在当时的医疗条件下，肺结核是能要命的病，幸好邻村来了个医生给他治疗，他才大难不死。但最近这半年，刘大爷又开始咳起来，痰里甚至有血块，他有点担心是肺结核复发，让儿女带他去医院就诊。一查才发现，原本已经纤维化的结核病灶似乎大了一点，CT显示中间有个空洞，做了痰检发现还有结核杆菌。

肺结核是怎么回事？

肺结核，指的是由结核分枝杆菌侵入人体所造成的慢性肺部传染性的疾病，是严重影响人类健康的疾病。结核分枝杆菌是一种抗酸杆菌，感染后可以造成全身多系统的病变，其中以肺部病变最为明显。肺结核在我国是危害严重的慢性呼吸道传染病，每个人都有可能被传染。肺结核已成为全球性的公共卫生问题。

结核病高发人群

流行病学调查显示，除青少年的肺结核发病率高外，60～70岁的老年人亦是结核病高发人群。原因有以下方面：一是老年人免疫功能下降，加之老年人多合并肺部及全身性疾病，易引起隐匿型或陈旧性病灶的发病。二是有些老年人在青少年时期正处于我国历史上结核病高发的年代，他们在年轻的时候被感染过结核菌，潜伏在体内未发病;或是青少年时期发病，受当时历史条件限制，未得到及时正规治疗，当进入老年时，他们的机体免疫功能下降，使结核病复发。

另外，糖尿病、肿瘤、器官移植等患者，长期使用免疫抑制药物或者糖皮质激素者，以及居住条件差、营养不良的人都是结核病的高发人群。

肺结核传播渠道

痰里排菌的肺结核患者是肺结核的传染源。据调查，一个传染性肺结核患者如果不经及时治疗，平均一年将传染10～15个健康人，在人口密集、拥挤、通风不良等环境下，还会使更多人的健康受到威胁。肺结核的传播渠道主要通过呼吸道传播。当肺结核患者在咳嗽、打喷嚏、大声谈笑，甚至唱歌时，会喷出大量带有结核菌的飞沫。大的飞沫很快落到地面，小的飞沫会长时间悬浮在空气中，如果健康人群吸入这些带有结核杆菌的飞沫就有可能被感染肺结核。

不过，接触过肺结核患者的人不一定都会患病，是否发生结核病，主要受感染结核菌数量和身体抵抗力的影响。首先，只有接触传染性肺结核患者时才有可能被感染。其次，看接触者自身免疫力。当结核杆菌入侵人体之后，如果接触者身强力壮、免疫力强，结核菌会被机体清除，或者进入休眠状态“潜伏”在人体内静候时机。一旦出现人体免疫力下降，免疫系统无法控制结核分枝杆菌就会发病。

肺结核的临床表现

咳嗽、咳痰超过2周，出现咯血或痰里带血丝是肺结核的主要症状。胸闷、胸痛、午后低热是肺结核的常见症状。低热一般为午后的低热，可持续数周，热型不规则，部分患者伴有脸颊、手心、脚心潮热感。

此外，急性血行播散性肺结核、干酪性肺炎、空洞形成或伴有肺部感染时可表现为高热。夜间盗汗是结核患者常见的中毒症状，表现为熟睡时出汗，几乎湿透衣服，觉醒后汗止，常发生于体虚患者。其他全身症状还有疲乏无力、胃纳减退、失眠等。病程长者可有消瘦，病变广泛而严重的可有呼吸困难。

有结核性过敏反应时，可引起全身性过敏反应，临床表现类似于风湿热，主要有皮肤的结节性红斑、多发性关节痛和滤泡性结膜角膜炎等，以青年女性多见。女性患者还会出现月经失调甚至闭经。

当发现自己出现了以上症状时，需要考虑是否患有结核病，应主动到当地结核病定点医疗机构，按医生要求进行相关的检查。确诊后经过规范全程治疗，绝大多数患者可以治愈，切记不要隐瞒病情，导致延误诊断、治疗，更会造成周围人被感染。

肺结核的诊断

诊断是否患有结核病，需要到结核病定点医院进行检查，检查项目包括实验室检查、影像学检查、临床鉴别诊断等。其中，结核病实验室检查是确诊肺结核的重要依据。

实验室检查的方法有很多种，包括涂片染色显微镜检查、分枝杆菌分离培养、分枝杆菌药物敏感性试验、分枝杆菌菌种鉴定等。痰结核菌检查简便易行、准确性较高，痰中查出结核菌，就能确诊肺结核。

对患者来说，由于实验室检测对痰液有较高要求，因此掌握正确的留痰方法非常重要，否则将直接影响痰检结果。一般初次就诊要查三个合格的痰標本，即夜间痰、清晨痰和即时痰。

留取痰液时，深呼吸2～3次，用力从肺部深处咳出痰液，将咳出的痰液留置在痰盒中，并拧紧痰盒盖（夜间痰：送痰前一日，患者晚间咳出的痰液;清晨痰：患者晨起立即用清水漱口后，留存咳出的第2口、第3口痰液）。如果患者在留痰前吃过东西，则应先用清水漱口，再留存咳出的第2口、第3口痰液;装有义齿的患者在留取痰标本前应先将义齿取出。仅有唾液为不合格标本。

肺结核的治疗

治疗原则

临床上认为，确诊肺结核后需应用抗结核药物治疗，其原则是早期、规律、全程、联用和适量用药。

治疗方案的制订需要全面了解患者以下情况：①患者既往治疗情况、治疗方案及实施情况，尤其对初治失败的患者需要了解失败的原因;②耐药肺结核的高危人群：复治肺结核患者、与耐药肺结核患者密切接触的初治肺结核患者以及艾滋病阳性或者艾滋病合并肺结核患者均应该进行结核分枝杆菌培养及药敏试验，有条件的可选择分子生物学耐药基因检测方法;③了解患者是否有并发症或伴发病的情况。

治疗阶段

任何治疗方案均包括两个不同的治疗阶段：①强化治疗阶段，根据患者的诊断情况，初治肺结核患者以3～4种一线抗结核药物，如异烟肼、利福平、乙胺丁醇等，联合使用8周;复治肺结核患者以4～5种一线抗结核药物联合使用12周，耐药结核病根据不同类型以4～5种二线抗结核药物，如卡那霉素、阿米卡星、利奈唑胺等，联合使用12～32周，以达到尽快杀灭各种菌群、保证治疗成功的目的。②巩固治疗阶段，以2～3种或4～5种药物联合使用，其目的是巩固强化治疗阶段取得的疗效，继续杀灭残余菌群。

治疗时间

肺结核治疗时间较长，不同类型结核病治疗疗程是不同的。敏感肺结核的治疗疗程一般为6～9个月，耐药肺结核的治疗疗程为18～24个月。但具体停药时间应由专科医师经过全面评估后决定。

肺结核治疗成功的关键在于规定时间内有规律地用药，避免遗漏与中断。因此患者坚持按规定的方案进行治疗十分重要，家人应起协助和督促作用。要知道肺结核久拖不治會加重病情，造成咯血、自发性气胸、支气管扩张、肺部继发感染、心肺功能衰竭等严重并发症，会影响一个人正常的工作、生活，甚至危及生命，同时也会传染给家人和朋友。

重视初次治疗

个别患者不遵从医嘱，不按时服药，不完成全疗程治疗，就会导致初次治疗失败，严重者会发展为耐多药结核病，治疗疗程明显延长，治愈率也会大大降低，甚至终身不愈，治疗费用也会大幅度增加。如果传染给其他人，被传染者一旦发病也是耐药结核病。

定期复诊，处理不良反应

结核病康复周期长，患者应每隔3～6个月复查一次。由于抗结核治疗采用的是联合治疗，且抗结核药物易出现不良反应，常见的不良反应有胃肠道不适、恶心、皮肤瘙痒、关节痛、手脚麻木等，严重者可能会呕吐、视物不清、皮疹、听力下降等。因此，在治疗期间应定时复诊复查，向医生详细报告服药后的反应，以及时调整用药，提高治疗效果。

肺结核患者家庭护理

肺结核患者机体抵抗力较差，应保持愉快的心情，注意个人防护，避免呼吸道感染。

适当休息

肺结核患者在进展期应卧床休息，保证充足睡眠。尤其是有发热、咯血和肺代偿功能不全者;没有明显中毒症状者可进行一般活动，但需限制活动量，保证充分休息时间;好转期过渡到稳定期，应循序渐进增加活动量，可做一定的家务，适当锻炼，如散步、打太极拳，但不宜过度劳累，以减少复发。

卧室应注意通风

保持空气新鲜，但避免吹对流风以防感冒。因患者常伴有盗汗，应将衣服、被褥经常更换。

止咳祛痰

咳嗽较重时，应适当给予止咳祛痰药物口服，避免剧烈咳嗽，防止痰块、血块堵塞气管而引起窒息。

饮食要合理

肺结核是慢性消耗性疾病，进展期患者往往十分虚弱，饮食上要补充营养，增加高蛋白质、高热量、高维生素食物的摄入，增强体质和免疫系统功能。

肺结核患者的家庭消毒和隔离

家中有肺结核患者，隔离很重要。结核病是通过结核杆菌引起的传染病，如果不加以隔离，很有可能传染给家人。

而结核分枝杆菌的适应力比较强，能耐受寒冷;在干燥状态下也有耐热的能力。不过，结核分枝杆菌不能耐受湿热，在潮湿的情况下、95℃的温度下，只要1分钟就会死亡。

家中有肺结核患者，应采取如下消毒、隔离措施：

1.结核病患者不要随地吐痰，应把痰吐于纸中或痰盂中。若将鼻涕、痰液包在纸中，应及时烧掉。若吐在痰杯里，杯内应倒入等量的10%漂白粉混合搅拌2小时后倒掉，痰杯每天消毒1次，可用沸水煮沸30分钟以上。

2.应分房、分食。患者单独居住的卧室，光线要充足，通风良好，房间要经常消毒;单独使用的餐具和生活用具，也要经常消毒，用过的器皿、用具等耐热物最简便的消毒方法是煮沸消毒，煮沸时间为10～15分钟。

3.结核病患者用过的衣、被要经常清洗并在太阳下暴晒，可达到杀死结核菌的目的。结核菌在强烈阳光直接照射下2小时死亡，紫外线照射下20分钟死亡。

4.患者不要直接面对家人说话、咳嗽或打喷嚏。外出戴口罩，打喷嚏用手帕掩口，口罩和手帕经过高温消毒和清洗后才能使用。家中的健康者也应定期进行胸透检查。

5.患者痊愈后，居室及用具应进行终末消毒。

另外，肺结核刚发生时，疾病处于进展期，很多患者具有传染性，此时应暂停工作和学习，立即隔离并接受正规治疗。患者何时能恢复工作和学习，应由结核病定点医疗机构的医生进行判定，并开具复学、复工证明。

肺结核的预防

由于结核分枝杆菌感染是导致结核病发生的直接原因，因此应尽量减少与肺结核患者的接触。

勤戴口罩可以减少肺结核的感染。少去人员密集不通风的场所，如网吧、歌厅等。

注意营养均衡，保证充足的睡眠，勤洗手、多通风，强身健体有利于预防肺结核。

新生儿出生后应立即接种卡介苗，对预防婴幼儿重症结核病有一定作用。

最后，大家不要歧视结核病患者，应多给他们一些关怀和照顾。一般情况下肺结核患者开始接受正规治疗后2～3个星期，疾病传染性就会逐渐消失。

当肺结核患者完成规定的疗程，肺内病灶消失或形成硬结、钙化，痰中查不到结核杆菌，经过专科医师评估已经治愈的患者，是不会再有传染性的。健康人与治愈的肺结核患者一起生活、工作和学习，不会受到传染。