痤疮后红斑的临床治疗进展

曾鹏慧，蒋萍，田消消，全水悦，李向荣，尤 艳

(哈尔滨医科大学附属第四医院，黑龙江 哈尔滨，150001)

痤疮是一种累及毛囊皮脂腺的慢性炎症，主要好发于青少年，约占全球人数的9.4%[1]。痤疮炎性皮损消失后遗留的红色皮损称为痤疮后红斑（erythema after acne,PAE ）。持续炎症导致胶原组织水肿、毛细血管的扩张及新生、表皮修复，光线折射等是PAE的主要形成因素。PAE一般持续2-6月，甚至更久，并可在此基础上形成瘢痕，对患者身心健康有较大影响。国内外对其治疗方式进行了较多探索，但缺乏汇总和比较。

1 痤疮后红斑的光电治疗

1.1 HOPSL

痤疮后红斑主要发色团是氧合血红蛋白，它在可见光下有三个吸收峰：418 nm、542 nm 和577 nm 。577 nm 高功率光泵半导体激光（HOPSL）可特异性靶向结合氧合血红蛋白，且黑素小体对其吸收较少，其穿透深度较浅，不易留下色沉。Rungsima Wanitphakdeedecha[1]等在一项双面、随机对照研究中，纳入了21例PAE 患者，治疗侧面部按照1 mm光斑，扫描模式，80%覆盖，能量：12-15J/cm2，脉宽：30ms，2个脉冲，1月治疗1次，共进行3次治疗，对侧未予以任何治疗。在治疗2个疗程后1个月，治疗侧红斑指数下降(EI下降17%)，对照侧(EI下降11%)，激光治疗侧的平均EI 已经显著低于非治疗侧(P=0.007)。不良反应为治疗过程中的轻微不适和持续约30分钟的一过性面部红斑。在Gulbahar Sarac[2]等人的研究中，单次的该激光治疗也显示对PAE的有效性。服用异维A 酸后也不需洗脱期，单次能量可达到22J/cm2，安全性良好,但仍需要根据患者皮肤的分型选择适宜的能量。

1.2 PDL

585nm、595nm 脉冲染 料激光（Pulsed dye Laser PDL ）是治疗痤疮后红斑的常用手段。585nm PDL可通过上调转化生长因子β抑制炎症和诱导胶原形成，促进成纤维细胞或微血管损伤继而愈合，诱导真皮胶原重塑，从而达到消退痤疮后红斑的目的。585nm PDL 在治疗过程中需要达到“紫癜”才被认为是有效的。595nm PDL 可以在较长时间内靶向较大口径血管内的血红蛋白，逐渐的皮肤加热和均匀的凝血有助于提供非紫癜性结果，更容易被患者所接受。Yoon HJ[3]等人在纳入20例痤疮后红斑患者后，用595 nm PDL 连续两次治疗，每4周一次，光斑7 mm，脉冲宽度10ms，能量9.5～11J/cm2,平均红斑指数在第一次治疗后从基线的（516.97±51.49）下降到（449.21±111.69）(P＜0.05)，有统计学意义。不良反应仅有一过性红斑和水肿，在24h内消失。在Park KY[4]等人的研究中也证实了595nmPDL 在痤疮后红斑的治疗效果及安全性和高耐受性。该研究所使用的595nm PDL 相关参数与上述研究的基本一致，通量为9～11J/cm2。然而在Ramrada Lekwuttikarn[5]等人的研究中，595nm PDL 治疗后，治疗侧和未治疗侧痤疮后红斑的变化无统计学意义，研究中使用的595nm PDL 的参数与前两个研究的差别主要在于其能量较低，只有8 J/cm2。这提示我们在应用595nm PDL 治疗痤疮后红斑时应根据皮肤类型选择适当的能量，皮肤类型分级越低能量选择越高，能量过小会导致穿透不够深入，影响痤疮后红斑的消退。但由于PDL 的染料制备复杂昂贵，其使用受到较多限制，需要更多简易和经济的方式。

1.3 1064-nm Nd:YAG

长脉冲钕：钇铝石榴石(Nd:YAG) 1064nm 激光，因其较长的波长，具有更深的穿透作用，常用作嫩肤。其可以通过选择性光热作用破坏痤疮后红斑的血管成分，上调转化生长因子‐β促进其消退。Napith Chalermsuwiwattanakan[6]等人的研究中将受试者一侧面部使用：长脉冲1064-nm Nd:YAG 光斑7 mm，脉冲宽度为5ms，能量密度为30J/cm2，结合冷风冷却；另一侧使用：595nm PDL 光斑7 mm，脉冲持续时间10ms，能量密度8.5J/cm2，配合动态冷却装置20/20，两组都间隔2周进行，共3次治疗。结果显示，在治疗第4周时，两组的红斑指数均显著下降，但两组之间没有显著差异(P=0.229)。两组的痤疮红斑分级也较基线显著下降，两组间无明显差异。1064 nm Nd:YAG 治疗侧患者不良反应发生较少，包括超过24小时的红斑、干燥和双侧出现烧灼感。在595nmPDL侧，但有一名患者因无法忍受不良反应退出，有3名Fitzpatrick 4型皮肤参与者出现烧伤，但在6周后完全恢复。在这项研究中，长脉冲1064-nm Nd:YAG 的疼痛评分更低，有更多的患者倾向于选择该治疗方式。国内也有相关研究证实长脉冲1064-nm Nd:YAG、Q开关1064nm 激光对痤疮后红斑的疗效。这提示我们该激光可以达到和595nmPDL 相似的效果，但出现不良反应严重程度较轻，具有更高的安全性。

1.4 点阵激光

点阵激光主要针对血管中的水分，在真皮中产生较许多的微小致热带（micro thermal zone MTZ ），MTZ 随机频繁的直接击中真皮血管，达到消退痤疮后红斑的目的。在Park KY[7]等人的的研究中，选择了1550 nm 的铒玻璃点阵激光(Sellas，Dinona Inc.，韩国首尔)，100MTZ/cm2、14mJ/cm2与595nm PDL作为对照组，两种治疗方法均治疗3次，每次间隔4周。结果显示两组在红斑指数的消退程度上无明显差异。但在患者自身评价中，点阵激光组以91.7%高于PDL组的75%，更倾向于选择非剥脱点阵激光。两者的不良反应轻微，包括刺痛、发红、结痂，但均在1周内消失，且不需要采取任何治疗。在国内的一项研究中[8]，研究者使用了1565nm 非剥脱点阵激光，200～250MTZ/cm2、40～50 J/cm2，正方形光斑，不重叠，共治疗4次，每次间隔4周，也取得了较好的效果。通过这些研究，可以认为与PDL 相比，点阵激光比PDL治疗PAE，更容易被患者接受，且点阵激光兼具治疗痤疮后瘢痕的作用。

1.5 IPL

强脉冲光（Intense Pulsed Light IPL ）是一组400-1200nm 的非相干多色光源，被广泛用于治疗各种皮肤色素沉着和血管疾病。R.Karthik[9]等使用560 nm 滤波片，能量25-46J/cm2，脉宽4.5-5ms、脉冲延迟10-20ms，治疗PAE，每3周进行一次，取得了良好的效果，且不良反应较少。国内外已有较多文献证明IPL的有效性和安全性。在另外的研究中，将IPL与红蓝光照射、多磺酸粘多糖软膏等相结合可取得更佳的治疗效果。在近期一项研究中指出[10]，超光子强脉冲光的治疗效果或强于IPL 。在该项研究中，治疗组选用AOPT超光子400～600 nm 和800～1200nm 波长滤光片，双脉冲波,脉宽4.5 ms，脉冲延迟45ms，总能量密度10～16 J/cm2，治疗结束后，该组的红斑指数低于对照组IPL，差异有统计学意义。IPL因其操作简单，几乎没有误工期，现在的光子操作平台又增加了420nm 的滤波片，该波段的光对痤疮的治疗有较好的疗效，根据患者的皮肤状态可以选择不同的波段，使治疗更加个性化，面部综合改善效果较好。

1.6 其他激光

在国内最近的一项研究中[11]，染料窄谱脉冲光（Dye-PL ）在与IPL 治疗痤疮后红斑的疗效对比中更胜一筹，治疗能量密度和术中疼痛感轻于IPL组。还有学者将调Q 脉冲激光与多波段IPL 治疗相比较，两组的疗效相当，副作用也较小，但由于调Q激光在改善皮肤屏障方面有更好的效果，耐受性较差的患者可以优先选择调Q 激光。在另一项研究中585nm Q 开关激光治疗痤疮后红斑中显示有效，且未出现紫癜形成，但该研究样本量较少，需要进一步探究[12]。

2 其它物理治疗方式

2.1 射频微针

射频微针（Fractional Microneedling Radiofrequency FMR)可通过直接或间接(通过降低IL-8)途径导致NFVEGFB 表达下调，减轻痤疮后红斑的炎症反应达到消退痤疮后红斑的目的。Seonguk MⅠN[12]等人在一项回顾性研究中，纳入25名未接受FMR，只接受过口服或外用药物治疗，27名治疗期间接受过FMR治疗（敷贴器尖端含49个绝缘微针，1cm2，1MHz，2级(5W)到3级(7.5W)，曝光时间50-70ms，每疗程进行3次治疗，每次间隔4周，共2个疗程。红斑的光度测量显示，与基线和对照组相比，FMR 治疗后发红持续减少。FMR 治疗组的红斑指数(p=0.002))比对照组显著降低[13]。

2.2 高能射频

高能射频可以抑制基质金属蛋白酶（MMPs），该酶可以调节刺激血管通透性的炎症过程。在一项研究中，有26名痤疮后红斑的患者，双颊每周接受一次双频超声治疗，功率1.0 W/cm2、频率：1/3 MHz 双频，持续4周。随访4周后，红斑指数下降具有统计学意义（P=0.023）且过程中未观察到与该治疗相关的不良反应[14]。

这两类治疗方式运用在PAE 中的数据还较少，需要进一步探讨其有效性和安全性。目前治疗PAE的物理方式，还是集中于各种光电治疗。

3 痤疮后红斑的局部药物治疗

3.1 氨甲环酸

氨甲环酸可通过抑制促炎细胞因子(IL-6和肿瘤坏死因子α)和血管生成减少红斑，在Deepak Jakhar 等人的研究中，使用氨甲环酸注射液（(500mg/5ml ）与0.9%的NaCl 注射液配置成5%浓度的氨甲环酸溶液，室温避光保存，每晚一次涂抹于患处，痤疮后红斑在6-8周内逐渐变淡[15]。

3.2 噻吗洛尔

噻吗洛尔是一种β肾上腺素受体拮抗药，具有诱导血管收缩和抑制新生血管生成的作用，被应用于婴儿血管瘤的治疗。在T.P.Afra 等人的研究中将5%噻吗洛尔滴眼液睡前涂抹于痤疮后红斑处，在12周后，痤疮后红斑几乎消失，且可以改善色素沉着，未观察到不良反应[16]。

3.3 α1受体激动剂

α1受体激动剂具有收缩血管的作用，且有研究显示其具有抗炎特性，可达到消退痤疮后红斑的目的。一项研究将1.5%羟甲唑啉、应用于40名痤疮后红斑的患者，左侧用1.5%OXZ 脂质体基底部外用，并与右侧外用脂凝胶作对照，每天2次，为期12周，发现治疗侧较对照侧明显减退。不良反应包括涂抹部位红斑、干燥、瘙痒、苍白、反弹和反常红斑等，发生概率约4.2%，在治疗前4周内发生率最高，以后逐渐消失。在更早的研究中[17]，选择性α2受体激动剂酒石酸溴莫尼也被应用于痤疮后红斑的治疗中，并在动物模型上显示出抗炎能力。

3.4 甘油辛基抗坏血酸(GOVC)

甘油辛基抗坏血酸(GOVC)是一种新型的维生素C衍生物，在体外具有稳定的抗氧化、抗痤疮、抗黑素合成的作用。一项研究招募了10名PAE的患者，GOVC/APP/TP 复合洗剂每天两次涂在寻常痤疮患者的右侧，疗程为3个月，各观察指标评分的差异定为改善评分，痤疮后红斑的改善评分，右侧为5分，左侧2分，改善效果明显。研究中未观察到不良反应[18]。

3.5 他克莫司

他克莫司是一种大环内酯类钙调神经磷酸酶抑制剂，可以抑制血管内皮生长因子(VEGFR),具有潜在的抑制血管生成的作用。在一项研究中，将他克莫司用于痤疮后红斑的患者，在5-7周时红斑明显减少，且在随后14周的随访中，未观察到复发，也没观察到严重的不良反应[19]。药物治疗因为其简单便宜，可能更容易被接受，但因其复发率及作用效果单一，以及起效时间较长、患者依从性要求高，受到一定限制。

痤疮后红斑的治疗仍具有挑战性，根据其发生的原因，兼具抗炎和抑制血管生成及破坏血管成分的治疗可能会痤疮后红斑有较好的疗效。在临床治疗中，要结合患者的经济承受能力、依从性、等各方面原因选择最佳的治疗方案。