基于“以通为补”理论用藤类药治疗周围血管疾病的临床应用经验及作用机制研究进展

赵 钢 马莹莹 于文慧 王瑞珩

周围血管疾病是在中老年人群中较常见的影响生活质量的疾病，如下肢动脉硬化闭塞症、下肢深静脉血栓及糖尿病足病等，其发生、发展是邪正相争的过程[1]。近年来随着患者对周围血管疾病的认识加深，临床患者量逐渐增多。同时周围血管疾病具有明显的地域性，我国北方地区由于地处湿寒，饮食油腻，发生率较南方地区高[2]。西医多采用介入手术、截趾或截肢手术治疗，对患者家庭经济及日后生活质量影响较大，而中医辨证论治治疗周围血管疾病具有显著的优势[3]。笔者团队多年来善用藤类药基于“以通为补”理论论治周围血管疾病，已具有一定的理论基础及独到见解，随访及患者反馈皆有确切疗效。现将运用藤类药临床思维及临症用药经验总结如下。

一、病因病机——数邪夹杂，血脉瘀阻

六淫外伤、七情内伤是周围血管病的致病因素，故中医辨证论治首先是“审证求因”。风为阳邪，善动不居，侵犯人体后走窜于皮肤经络，如神经性皮炎表现为痛无定处、皮肤瘙痒、时隐时现[4]。寒主收引易伤阳气，侵犯人体后滞留于肌肤、经脉、筋骨之间，易引起气血运行不畅、痹阻气血，如血栓闭塞性脉管炎、雷诺综合征等表现为肢体冰凉、畏寒怕冷、遇寒则疼痛加剧[5，6]。暑为热邪，易伤元气，耗损津液，常与湿邪结合致病，如静脉曲张、浅静脉炎等表现为四肢困倦、发热烦渴[7]。湿为阴邪，其性趋下缠绵留滞肌肤，易伤人体下部，如糖尿病坏疽、下肢淤积性皮炎等表现为下肢重坠，足趾肿胀光亮、糜烂流水，甚则疼痛，昼轻夜重，或溃烂坏死，日久不愈[8]。燥邪耗津伤肺，肺主皮毛，筋脉失养，表现为干燥瘙痒脱屑，周围血管疾病中，单独因燥邪致病较少。火毒阳热之邪侵入肌表，损伤络脉，如动脉硬化性闭塞症坏死期热毒蕴久则化腐成脓，热结筋脉则见筋骨痿软或破溃流脓，甚则肉腐筋烂痛如汤泼火燎[9]。另饮食肥甘、过量饮酒、久视、久卧、久坐、久立、久行、内伤七情等均可使脏腑功能渐衰。气血津液不足则推动无力，易致脉道涩滞形成血脉瘀阻；中医辨证论治应活血化瘀，通利脉道[10]。

二、治疗法则——补气活血，以通为补

维持人体正常生理功能有赖于气机调畅，在下之气升，在上之气降有序循环。气血的盛衰是血管疾病初始症状发展的关键因素，气足可防御外邪侵袭肌表。气血亏虚易感风寒湿邪，致寒凝脉阻，血运不畅阻塞脉络者即可形成瘀血。气血不得宣通，肢末失于濡养，出现患肢冰凉、疼痛麻木、间歇性跛行、肢体肿胀甚则瘀血日久坏死等周围血管疾病症状，正如《素问·举痛论》中说：“通则不痛，痛则不通”[11]。《血证论》曰：“瘀血不祛，新血无生”，祛瘀即“通”，生新即“补”，说明治疗周围血管疾病应“以通为补”[12]。故在前人经验基础上总结周围血管病具有气虚为本、血瘀为标的本虚标实特点，在治疗上主张补虚与祛邪同用；无论内外因致病，皆可采取补气养血、活血化瘀、以通为补的治则，正如《素问·五脏生成》中所说“气行乃血流”。

三、辨证用药——藤类药物，引药下行

由动脉、静脉、毛细血管组成的周围血管系统与中医学络脉形似，《本草便读》云：“凡藤蔓之属，皆可通经入络……其形如络脉”。灵活运用藤类药搭配经典名方治疗周围血管疾病，以形治形、散滞通瘀，内服加外用改善循环、抑制血栓形成、抗氧化及软化血管、促进缺血性创面愈合等作用；笔者多年来在临床上广泛应用藤类中药，使较多患者受益。

1.鸡血藤：鸡血藤为“血分圣药”具有行血补血、舒筋活络的作用。运用阳和汤加减方中配伍鸡血藤对症治疗阴疽，治以温经散寒，活血通络，可以显著改善患者因素体阳虚、营血不足、寒凝停滞于血脉而导致的患者肢体缺血症状，同时鸡血藤对早期肢体缺血尚不严重及无溃破者，可增其活血通瘀之效。气血虚弱患者运用黄芪桂枝五物汤加减方中配伍鸡血藤，可对症治疗体虚受邪后气血凝涩不通，致患肢麻凉症状，治以益气补血，和血通脉，利用藤类增加原有活血祛瘀功效。恢复期或久病体虚之足疽患者用顾步汤加减，方中配伍鸡血藤对症治疗患者肢体萎缩、皮肤干燥脱屑等症状，治以补气养血，调和营卫，可寓通于补扶助正气。

2.木通：木通性味苦寒，上清心火，下利湿热。辨用四妙勇安汤加减方中配伍木通对症治疗湿热下注型症候表现，治以清热利湿，活血化瘀，改善下肢轻度坏疽继发感染患者行走乏力酸胀沉重感。甘露消毒饮加减方中配伍木通用于湿热瘀阻证患者，治以清热利湿，活血通脉，改善患者身倦潮热、关节酸痛、胃脘胀满、不思饮食等症状。

3.其他藤类药：络石藤、忍冬藤性味苦寒，同用具有祛风通络，凉血消肿之功效。善用四妙勇安汤加减配伍其用于热毒炽盛之脱疽，治以解毒活血，通散脉络，可改善患肢红肿、身热疼痛症状。络石藤、忍冬藤同用针对于热毒炽盛内侵脏腑、结聚不散、经脉阻塞之症效果显著，可改善严重肢体坏疽感染、脓肿、疼痛、伴高热、神志模糊等症状。

四、藤类药治疗周围血管病作用机制

1.调节脂代谢：血脂水平升高是胆固醇和脂类堆积形成脂核阻塞经脉的首要因素，可导致动脉粥样硬化而加快血管疾病的发展[13]。有研究表明，中药鸡血藤、定心藤等藤类中药可有效提高脂类代谢，抑制周围血管疾病进展。卢识礼[14]构建高脂血症大鼠模型，实验结果显示，鸡血藤可抑制由高脂饮食引起的血清总胆固醇(total cholesterol,TC)、甘油三酯(triglycerides,TG)、低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C)的升高，上调高密度脂蛋白胆固醇(high-density lipoprotein cholesterol,HDL-C)，且鸡血藤对TG表现出较好的下调作用。杨光等[15]建立动脉硬化大鼠模型，研究结果显示，定心藤总黄酮可有效降低血脂，改善循环。袁莎莎等[16]建立2型糖尿病大鼠模型，实验结果显示，鸡血藤总黄酮可明显降低TC、TG、LDL-C，升高HDL-C，可降低红细胞沉降率、血浆黏度和红细胞比容，有效改善血液流变学对2型糖尿病及其并发症的危害。

2.抑制氧化应激反应：当机体处于持续血糖异常刺激下,活性氧族(ROS)异常增多打破机体原有的氧化平衡，启动应激反应，进而加重机体的炎性反应[17]。因此控制ROS的异常增多是防治周围血管疾病的关键。研究表明，中药鸡血藤、钩藤、海风藤、忍冬藤等藤类药可通过抑制氧化应激反应、降低炎性反应，有效促进下肢血管性溃疡修复。梁田等[18]将鸡血藤水提物用于糖尿病足大鼠创面湿敷，结果显示，鸡血藤水提物可通过降低血清C反应蛋白(C-reactive protein，CPR)、白细胞介素-6(interleukin-6,IL-6)、肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor-α,TNF-α)，促进糖尿病足大鼠溃疡愈合。于春雷等[19]构建PC12氧化应激损伤细胞模型，实验显示，天麻素和异钩藤碱可协同清除PC12细胞自由基，抑制氧化应激反应。包小燕等[20]对110例糖尿病足患者进行内服外敷四妙勇安汤合四藤一仙汤临床观察发现，其可通过降低TNF-α、IL-6、晚期糖基化终末产物水平，从而有效改善皮肤瘙痒、动脉搏动减弱等症状。

3.调节血管内皮功能:血管内皮细胞可以调节血管的舒缩、血小板功能、血管平滑肌细胞生长和迁移、炎性反应来维持血管的功能，故血管内皮功能异常是周围血管疾病的主要始动因素[21]。研究表明，中药鸡血藤、木通等藤类中药可明显提高血管内皮细胞增殖，促进创面肉芽新生，加快创面修复。刘青武[22]研究发现，回阳生肌汤和鸡血藤入血成分主要为黄酮类化合物，通过构建糖尿病小鼠溃疡模型得出结论，回阳生肌汤可通过升高IL-15表达，促进角质形成细胞的迁移和增殖，抑制创面炎性反应、促进肉芽组织新生、加速创面愈合。李伟业[23]通过构建人脐静脉血管内皮细胞损伤模型，总结出三叶木通籽油对HUVEC细胞有明显的增殖作用，利于皮肤创伤修复。姜淼等[24]认为，雷公藤甲素可通过抑制JAK/STAT、MAPK、PI3K/Akt/mTOR信号通路，下调炎性细胞因子TNF-α、IL-6水平，从而抑制一氧化氮(NO)的产生。研究表明，应激反应启动后合成分泌NO，导致血管内皮细胞活化、受损，防御功能下降，诱导脂质沉淀，推动动脉硬化的发生、发展[25]。

五、展 望

周围血管疾病病种繁多，老年患者群体发生率高且发病机制复杂，如脉管炎、糖尿病足等是当前全球截肢率较高的疾病[26]。尽管目前西医疗效立竿见影，但仍存在费用高、术后不良反应大等弊端。综上所述，重用活血化瘀中药，可益气扶正使血通于脉道、循经而行。运用藤类药物充分体现了“以通为补”的思想，其对周围血管疾病的中医治疗具有重要的临床指导意义。