从吴门医派对疫病的辨证论治探讨新冠肺炎的防治

曾崎冈

(广东省中西医结合医院呼吸内科，广东 佛山 528200)

中医学术流派是中医学发展的精粹，不同中医流派的发展共同促进了我国中医药事业推陈致新，其特有的地域、习俗等差异所形成的独特的研究旨趣、方法、技艺造就了中医学百家争鸣的现象[1]。岭南地区中医学术流派流传较为广泛的主要有孟河医派、新安医派、岭南医派和吴门医派[2]。吴门医派起源于明初之时，清代时发展达到鼎盛，元代时即有“言医者莫盛于中吴”之说，后有“吴地多名医”[3]。吴门医派最为重要的成就在于对疫病进行了系统理论的阐述和辨证论治。吴门医派疫病学说的典型代表人物包括吴又可、叶天士、薛生白、尤在泾等名医名家，代表作包括《温热论》《瘟疫论》《湿热论》等，同时还诞生了中国的第一部中医医学刊物《吴医汇讲》。吴门医派提出了具有跨时代意义的疫病学说及邪伏膜原等中医学经典理论。这些理论及著作对于现代疫病学的发展具有重要的指导意义。络病理论首见于《黄帝内经》，至汉代张仲景时络病证治作为内伤疑难杂病的辨证论治方法初露端倪，而后吴门医派代表人物叶天士在《临证指南医案》中提出了久病入络之论,奠定了络病理论辨治外感重症的重要理论基础。新型冠状病毒肺炎(简称新冠肺炎)后期气虚络滞、瘀毒困阻较为明显，是其治疗要点，我国新冠防治指南第九版中明确提出的基于络病理论特点为指导的连花清瘟胶囊在临床中已显示出较好的疗效，尤其在改善新冠肺炎患者临床症状、抑制病毒复制及预防疾病向重症方向发展等方面具有确切效果，此正是吴门医派络病理论防治疫病的重要体现。

1 吴门医派的岭南疫病防治源流

在2020年新冠肺炎肆虐时期，当时已有医家提出可以使用卫气营血辨证之法用于这种传染性疾病的防治，但是六经、卫气营血辨证均无法很好地全面阐述部分患者，呼吸衰竭等临床症状进展的具体中医病因病机，因而需要其他中医学理论对此类新型传染性疾病的发生传变规律进行补充，吴门医派的疫病防治理论就此逐渐被医家重视。

吴门医派是江南最具地方特色的医学流派。在瘟疫流派形成之前，医家大都遵循张仲景《伤寒论》六经传变进行辨证论治。明代中后期吴门疫病学派人才辈出，是吴门瘟疫学派形成与发展的鼎盛时期。吴又可所著《瘟疫论》一书专论治疫之法，开创了独特的瘟疫学说，阐释了疫病之病源、感邪途径、传变规律及辨证论治之法，其中以邪伏膜原、杂气病因等最为经典，首次明确了自口鼻而入的感邪途径，从本源上揭示了岭南疫病病因病机，为后世医家防治疫病提供了有别于伤寒的另一思路，也奠定了岭南疫病的防治理论基础[4]。

此外，其他吴门医派医家也在既往中医学经典基础上加以发挥，通过归纳疫病的病变规律和理论而形成独具一格的流派：如陆懋修在其著作《内经遗篇病释》中以运气学说阐释疫病病因，区别了疫病与温热病的异同[5]；戈维城在《伤寒补天石》中阐明“时行疫证、寒疫伤寒、温疟、风温、温毒、瘟疫”之间的异同之处，提出了“发热虽与伤寒相似，其实不可一概以伤寒证之”的见解[6]；周扬俊主张温、热、暑疫与伤寒应当加以区分，临证中主张寒温合论治疗外感热病，认为伤寒仅在一时，温热暑疫，每发三季，为时既久，病者益多，并力主四者皆属热证，治疗应以寒凉为主[7]；而吴门医派主张岭南疫病的治法以清热养阴为主。吴又可的《瘟疫论》提出邪伏膜原之说，认为疫病病位在半表半里的膜原之中，针对这一独特病位特点，创立了达原饮等名方用于疫病的治疗。此外，吴又可还提出了“以物制气，一病只有一药，药到病己，不烦君臣佐使品味加减之劳”的观点[8]，主张一方专治疫病，这与西医学所提倡的传染病的防治思想不谋而合，与现在广泛用于新冠肺炎救治的连花清瘟等药物的防治理念具有一定相似性。

2 岭南地区新冠肺炎以“湿热并重”为主

目前，新冠肺炎已经蔓延为全球范围内的重大公共医疗事件。国家卫生健康委员会和国家中医药管理局先后更新了多版诊疗指导意见与方案，每一版方案中均明确指出了中医药早期介入在新冠肺炎治疗中的有效性和安全性，对于及早控制新冠肺炎患者症状、缩短患者住院天数、降低危重症患者转化等具有明确有效的作用[9]。新冠肺炎症状主要以发热、干咳、乏力、口干为主，部分患者可出现鼻塞、咽痛、腹泻等多系统症状，多白腻苔或黄白苔，脉多弦或濡，其发病具有起病快、传染性强等疫病特点。仝小林院士等[10]认为新冠肺炎属于“寒湿疫”，病因病机主要为寒湿疫毒困阻中焦，正气衰弱而三焦枢机不利。刘宁等[11]则认为新冠肺炎属“湿毒疫”，强调疫毒的湿性黏着，反复迁延。目前许多文献对新冠肺炎的辨证论治都有所不同，但总体来说病机均强调以寒、湿、毒为主[12-14]。在我国新冠防治指南第九版中，轻型患者以寒湿郁肺、湿热蕴肺为主，普通型患者以湿毒郁肺、寒湿阻肺为主，所有中医证型中均存在湿邪的共性。因岭南地区多瘴气，气候潮湿，疫戾流行，故而岭南医家尤其重视温病诊治，温病学派即发自吴门医派。岭南地区河流湖泊众多，潮湿多雨，春夏之季较长，加之气候炎热，因此湿邪瘴气氤氲。岭南瘴气不似北方，北方以寒邪为主，可以迅速向热病进展，证型多演变为寒湿瘟疫。及至华中地区，以武汉地区新冠肺炎为例，多以寒湿并重为主要特点，因其地理位置介于南北之间。岭南地区新冠肺炎起病以热、湿两邪为主，寒邪为辅，纵观岭南地区新冠肺炎文献[15]，该地区的新冠肺炎起病往往以苔厚腻、脉滑数等湿热并重表现为主，表证往往不明显，病机着眼于热、湿二字。因此岭南疫病治法多偏重清热、除湿、畅中，分三焦论治。

叶天士的《温热论》中提到“吾吴湿邪害人最广”这一岭南地域性发病特点。叶氏认为，在温病初起之时当以辛凉之剂以透表祛邪，邪入三焦则分消上下，邪客于阳明则化湿导滞通下而散邪。叶天士主张以开泻宣上焦湿热，以苦泻清中焦湿热，以渗下化下焦湿热，总而言之，对于疫病以化湿清热为首要治法。薛雪所著《湿热论》则强调了湿与热两种致病因素的共同作用，认为湿热二邪任一单独为病时，病情尚为轻缓，而湿热二邪合病则往往病情急重，因而薛氏创制了清宣上焦气分、辛散中焦气机、渗利下焦湿热之法。缪遵义则认为湿温之疫不可用汗法，若误用汗法将使湿、温二邪胶着而伤中气，久而必成死证。

3 吴门医派络病理论防治新冠肺炎卓有成效

《黄帝内经》最早对络病进行了描述，首次提出“络脉”“络病”概念及络病治疗原则[16]。吴门医家叶天士则将络病升华至理论层面，提出了久病入络等医理条文，归纳总结了络病发生发展理论为“初为气结在经，久则血伤入络”。叶氏总结归纳认为络病治法治则变化多端，临床中有益气、活血、通络、化湿、开窍等诸多治法，目前络病理论也广泛运用于临床中诊治各类内科疾病及疑难杂症。

叶天士的《温热篇》早已提及：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。”明确指出了病邪不解，传变入里，久病入络的途径与过程。在其《临证指南医案》的病例记载中对此进行了阐述，云：“吸入温邪，鼻通肺络，逆传心包络中。”此处指出，疫病来源于口鼻吸入，以鼻通肺络，故而疫病终于肺络之中，正气抵御乏力，则戾气或可逆传心包络而变生他证。《叶氏医案存真》对于瘟疫的络病传变也给出了明确定义，曰：“夫热邪，湿邪，皆气也，由膜原分布三焦，营卫不主循环，升降清浊失司，邪属无形，先着气分……但无形之邪久延必致有形，由气入血，一定理也。”吴门医派认为瘟疫发病之初，以无形之气侵入口鼻，而无形之邪伏于体内，表现于外为热、湿二邪，分布范围广泛，从膜原至三焦无处不及，但热、湿二邪久而必致有形，由气入血，因而病久。络病证治则主要以卫气同治、表里双解为主，主张疾病早期截断病势，防病入络。根据这一治法治则，临床中采用麻杏石甘汤和银翘散对新冠肺炎患者进行早期治疗，既可以起到辛凉解表、宣肺清热作用，同时又注重通利泻热的运用，通下而清肺，在邪尚犯表之时即截断病势从而防止外邪传变[17-18]。

4 小 结

新冠肺炎属中医学“瘟疫”“疫病”范畴，疫毒由口鼻而入，首先袭肺，此时人体正气衰微，正虚邪盛、气虚络瘀；后期外邪由气入血入络，耗伤气阴，患者预后转归逐渐变差。我国络病理论专家吴以岭院士正是汲取了吴门医派瘟疫的治疗用药经验，提出早中期积极干预的治疗原则——首重病因、驱逐毒邪、先证用药、积极干预、整体调节、多靶治疗[19]，在此理论指导下研制的连花清瘟胶囊等药物多次写入我国新冠肺炎防治指南中[20]，这也从侧面印证了吴门医派络病理论及通络药物在疫情防控中的重要意义[21]。

吴门学派疫病繁于盛清，著作众多，名家辈出，历代吴医古籍530余种，涉及疫病防治方方面面，形成了独具特色的疫病医学流派[22]。吴门医派向以“多御医、多名医、多著作”见长，吴门疫病学派也是岭南地区最具地方特色的中医学流派，一批批吴门名医敢于推陈出新，在临证实践中创立了戾气学说等疫病重要理论，从而使吴门疫病学派有了较完整的医学理论体系，赋有鲜明的岭南疫病防治特色与经验[23]。吴门疫病学派始发于创新，迭见于继承，通过创新性发展络病论治疫病等途径[24]，对疫病做出了系统的临床防治经验总结，为我国新冠肺炎的防治提供了可靠的理论依据和切实有效的防治措施。